80例PICC與經(jīng)頸靜脈置管的臨床對(duì)比分析

于美娜，于 水，于國(guó)雙 (1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021;2.北京中日友好醫(yī)院，北京 100102)

80例PICC與經(jīng)頸靜脈置管的臨床對(duì)比分析

于美娜，于 水，于國(guó)雙 (1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021;2.北京中日友好醫(yī)院，北京 100102)

目的:通過對(duì)80例需要行中心靜脈的患者的前瞻性研究，對(duì)PICC與經(jīng)頸靜脈置管進(jìn)行臨床對(duì)比分析。方法:將80名需要通過中心靜脈通路輸注對(duì)周圍血管刺激明顯的藥物的患者采用抽簽的方式隨機(jī)分為PICC組(P組)和經(jīng)頸靜脈置管組(C組)，每組40人分別記錄穿刺時(shí)間，試穿次數(shù)，帶管時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，給予統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果:PICC組的穿刺時(shí)間、試穿次數(shù)及帶管時(shí)間均明顯優(yōu)于頸靜脈置管組，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:PICC與經(jīng)頸靜脈置管相比各具優(yōu)缺點(diǎn)，兩者的總體并發(fā)癥發(fā)生率相似。對(duì)于輸注液體單一，需要長(zhǎng)期輸液的患者建議選擇PICC，而對(duì)于輸注液體多樣，尤其是需要輸注血管活性藥物等劑量要求精細(xì)的藥物，并且不需要長(zhǎng)期輸液的患者建議選擇經(jīng)頸靜脈置管。

PICC;經(jīng)頸靜脈置管

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)與經(jīng)頸靜脈置管是一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)，是中心靜脈置管的兩個(gè)常用途徑，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。它既減輕了長(zhǎng)期輸液患者反復(fù)穿刺的痛苦，又適當(dāng)減輕了護(hù)理人員的工作量，提高了工作效率。最關(guān)鍵的是它可以減輕高滲液體，血管活性藥物，化療藥物，高濃度鉀等對(duì)周圍血管刺激，從而使得上述藥物的長(zhǎng)期大量持續(xù)輸注成為可能［1－2］。目前對(duì)于PICC與經(jīng)頸靜脈置管的優(yōu)劣意見不一，因此本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)80例需要行中心靜脈的患者的前瞻性研究，對(duì)PICC與經(jīng)頸靜脈置管進(jìn)行臨床對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年3月～2012年3月，在我科就診的患者中選取80例，采用抽簽的方式隨機(jī)分為PICC組(P組)和經(jīng)頸靜脈置管組(C組)，每組40例。PICC組男19例，女21例，年齡最大為86歲，年齡最小為10歲，平均年齡為(44.9±17.04)歲。經(jīng)頸靜脈置管組男22例，女18例，年齡最大為79歲，年齡最小為18歲，平均年齡為(42.15±14.69)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)為需要通過中心靜脈通路輸注高滲液體，血管活性藥、化療藥物、高濃度鉀等，對(duì)周圍血管刺激明顯的藥物的患者。同時(shí)要求2 w內(nèi)無感染癥狀及無靜脈炎病史。

1.2 穿刺方法

1.2.1 PICC置管法:選取肘靜脈，測(cè)量插管長(zhǎng)度(沒穿刺點(diǎn)→腋下→右鎖骨頭→向下第3肋間約45～60 cm)。患者取仰臥位，穿刺側(cè)手臂外展與軀干垂直，頭偏向一側(cè)，盡量低頭，穿刺者戴無菌手套，消毒穿刺點(diǎn)，更換手套，鋪無菌巾，生理鹽水沖洗管道，在肘窩下2 cm用插管鞘穿刺，選擇15°～30°角，見回血后，再進(jìn)1 cm送鞘，撤出穿刺針，將導(dǎo)管插入鞘內(nèi)進(jìn)入中心靜脈，直至測(cè)量長(zhǎng)度，撤出導(dǎo)絲，體外留置7 cm，安裝尾翼及肝素帽，乙醇消毒局部，壓迫穿刺點(diǎn)止血，用無菌敷貼加以固定。

1.2.2 經(jīng)頸靜脈置管:患者取平臥位，肩下墊薄枕，頭頸置正中位，操作者左手食指于右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平處觸之頸動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)最顯著處旁開0.5～1.0 cm處作為穿刺點(diǎn)。穿刺局部皮膚消毒、鋪巾。用5 ml注射器抽1%利多卡因5 ml局部麻醉試穿，成功后改用穿刺包內(nèi)的穿刺針進(jìn)行穿刺。進(jìn)針方向朝向同側(cè)乳頭，針軸與皮膚呈30°～40°角，見回血后分別插入引導(dǎo)鋼絲、擴(kuò)張器及導(dǎo)管，置入8～12 cm，回吸通暢后固定導(dǎo)管，末端接肝素帽并緊鎖，縫合皮膚固定導(dǎo)管，穿刺處用無菌貼膜固定。

1.3 材料:PICC組均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管。頸靜脈置管組均采用佛山市南海百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾三腔中心靜脈導(dǎo)管。

2 結(jié)果

分別記錄穿刺時(shí)間，試穿次數(shù)，帶管時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，給予統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2.1 穿刺的時(shí)間:穿刺時(shí)間指從切口消毒開始到導(dǎo)管固定完畢所需要的時(shí)間。PICC組穿刺時(shí)間為(18.38±4.14)min，其中穿刺時(shí)間最短為11 min，最長(zhǎng)為30 min。經(jīng)頸靜脈置管組穿刺時(shí)間為(22.83±4.73)min，其中穿刺時(shí)間最短為15 min，最長(zhǎng)為40 min。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2 試穿的次數(shù):PICC組試穿次數(shù)為1.13±0.40次，一次成功率為90%。試穿一次定義為在皮膚穿刺一次，或經(jīng)同一皮膚穿刺口在皮下試探3次以內(nèi)。經(jīng)頸靜脈置管組試穿次數(shù)為1.45±0.64次，一次成功率為62.5%。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 帶管時(shí)間:PICC組帶管時(shí)間為(17±8.77)d，最短8 d，最長(zhǎng)為50 d。經(jīng)頸靜脈置管組帶管時(shí)間為(12.5±4.86)d，最短8 d，最長(zhǎng)25 d。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜00.01)

2.4 并發(fā)癥:兩組共發(fā)生各類并發(fā)癥27例，其中PICC組16例，靜脈炎3例，感染1例，導(dǎo)管異位3例，導(dǎo)管堵塞5例，導(dǎo)管脫出2例，置管困難2例;經(jīng)頸靜脈置管組11例，感染3例，短管堵塞3例，導(dǎo)管脫出1例，穿刺局部血腫4例。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析，兩者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 穿刺時(shí)間和試穿次數(shù):對(duì)于PICC組，其無論是穿刺時(shí)間還是試穿次數(shù)，均明顯要少于經(jīng)頸靜脈置管組，主要有以下幾方面原因:①PICC組選擇的血管表淺可見，而頸靜脈位置深在不可見，其定位需要依靠頸動(dòng)脈搏動(dòng)。②PICC組穿刺部位結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，周圍無重要血管神經(jīng)，穿刺相對(duì)大膽，而頸靜脈附近解剖復(fù)雜，周圍有重要的血管，神經(jīng)，穿刺時(shí)有可能導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥，因此穿刺時(shí)相對(duì)小心謹(jǐn)慎。③PICC導(dǎo)管相對(duì)較細(xì)，其置入相對(duì)容易，但同時(shí)由于其選擇的靜脈也較細(xì)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)置管困難，本組有2例置管困難，后換用較細(xì)導(dǎo)管置入成功。因此在置入難度及置入成功率上PICC明顯優(yōu)于頸靜脈組。

3.2 帶管時(shí)間:本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，PICC組的帶管時(shí)間與經(jīng)頸靜脈置管組相比有顯著性差異，但是本次試驗(yàn)中拔管時(shí)間多數(shù)為計(jì)劃性拔管，即患者病情好轉(zhuǎn)后拔管出院，有大約12例為非計(jì)劃性拔管，其中導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥2例，導(dǎo)管堵塞5例，導(dǎo)管脫出3例，導(dǎo)管異位2例。因此通過本次試驗(yàn)并不能完全說明PICC組帶管時(shí)間就一定長(zhǎng)于經(jīng)頸靜脈置管組，但是莊紅等［1］通過對(duì)5個(gè)研究涉及690病例次的研究比較了兩種置管方法導(dǎo)管的留置時(shí)間。Meta分析結(jié)果表明，PICC組的留置時(shí)間長(zhǎng)于中心靜脈置管組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此在導(dǎo)管留置時(shí)間上，PICC組要長(zhǎng)于經(jīng)頸靜脈置管組。

3.3 并發(fā)癥:對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生率，兩組經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3.1 靜脈炎:只有PICC組發(fā)生了靜脈炎，可能是因?yàn)镻ICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，對(duì)靜脈壁的機(jī)械性刺激所致。史淑紅等分析產(chǎn)生靜脈炎的原因?yàn)榇┐虝r(shí)送管速度過快損傷了靜脈瓣;置管側(cè)肢體初期活動(dòng)過頻，導(dǎo)致肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷;導(dǎo)管末端未到達(dá)深靜脈所致的藥物化學(xué)刺激［2］。因此穿刺前選擇合適的導(dǎo)管材料和型號(hào)，在保證治療要求的同時(shí)選擇導(dǎo)管直徑小于血管徑為宜，穿刺者熟練掌握穿刺技術(shù)，送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速送入，并妥善固定導(dǎo)管，可減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。而對(duì)于經(jīng)頸靜脈置管則未見相關(guān)靜脈炎報(bào)道。

3.3.2 感染:對(duì)于感染，兩組各有1例發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥導(dǎo)致提前拔管，并均行血培養(yǎng)及導(dǎo)管末端菌培養(yǎng)證實(shí)，另經(jīng)頸靜脈置管組有2例發(fā)生穿刺點(diǎn)局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫，壞死，分析可能與導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)。

3.3.3 導(dǎo)管異位:PICC組發(fā)生了3例導(dǎo)管異位，其中1例導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈，另2例導(dǎo)管頭端異位至頸靜脈均后撤至鎖骨下靜脈8 d后拔管。由于PICC管道在血管中走行較長(zhǎng)，因此發(fā)生導(dǎo)管打折，屈曲的可能性較高，較易發(fā)生導(dǎo)管異位，研究表明，PICC頭端位于鎖骨下靜脈、頭靜脈等非中心靜脈時(shí)，可以明顯增加血栓形成、導(dǎo)管阻塞以及局部靜脈炎的發(fā)生率［3］。導(dǎo)管置入后定期經(jīng)胸片或胸透檢查確定導(dǎo)管頭端的位置十分重要，另外置管時(shí)將PICC頭端置于上腔靜脈下1/3是減少導(dǎo)管異位的關(guān)鍵。經(jīng)頸靜脈置管由于導(dǎo)管走行距離短而直，未見導(dǎo)管異位的相關(guān)報(bào)道。

3.3.4 導(dǎo)管堵塞:對(duì)于導(dǎo)管堵塞，主要是維護(hù)不當(dāng)，藥物沉淀，脂類堵塞，高凝狀態(tài)所致，因此正壓脈沖封管、輸注粘度大的液體之后的沖管和長(zhǎng)期停止輸液時(shí)的定期通管就比較重要。需要特別指出的是，對(duì)于堵塞的導(dǎo)管可采用尿激酶或肝素鹽水通管，但通管時(shí)應(yīng)以抽吸為主，盡量避免強(qiáng)行推注以避免血栓脫落。對(duì)于經(jīng)頸靜脈置管組來說由于其有三個(gè)獨(dú)立的管腔，因此一個(gè)管腔的堵塞通常不會(huì)影響應(yīng)用，但對(duì)于PICC來說，管腔堵塞只能提前拔管。

3.3.5 導(dǎo)管脫落:兩組患者均發(fā)生了導(dǎo)管脫落，對(duì)于PICC組來說，其導(dǎo)管脫落的原因主要是因?yàn)樯现顒?dòng)度較大，增加了導(dǎo)管脫落的幾率，而經(jīng)頸靜脈置管又由于置入導(dǎo)管較短，因此增加了導(dǎo)管脫落的風(fēng)險(xiǎn)。另外導(dǎo)管固定不牢，患者煩躁不配合，均為導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用無菌貼膜與縫線聯(lián)合加強(qiáng)導(dǎo)管固定與加強(qiáng)宣教及護(hù)理是減少導(dǎo)管脫落的重要措施。

3.3.6 置管困難:本次試驗(yàn)2例置管困難均發(fā)生在PICC組，主要是因?yàn)樾g(shù)前選擇導(dǎo)管與靜脈不匹配，2例均在換用小號(hào)導(dǎo)管后順利置入。

3.3.7 穿刺局部血腫:4例穿刺局部血腫均發(fā)生在經(jīng)頸靜脈置管組，因?yàn)轭i靜脈與頸動(dòng)脈相伴走行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，一旦穿刺點(diǎn)內(nèi)偏，容易誤穿頸動(dòng)脈，如壓迫止血不徹底則易導(dǎo)致穿刺局部血腫。PICC選擇的靜脈多遠(yuǎn)離動(dòng)脈，且淺表可在直視下穿刺，因此發(fā)生血腫的幾率極低。

3.4 其他:另外需要特別指出的，從經(jīng)濟(jì)角度講PICC導(dǎo)管價(jià)格是三腔中心靜脈置管價(jià)格的2倍，但是國(guó)外有研究表明由于PICC的置管時(shí)間長(zhǎng)，加之因脫管、導(dǎo)管局部感染等因素導(dǎo)致的PICC拔管率低，PICC與中心靜脈置管相比費(fèi)用可基本持平甚至更低［4］，但在國(guó)內(nèi)還未見相關(guān)報(bào)道。在本次試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，由于頸靜脈較粗，經(jīng)頸靜脈置入的三腔中心靜脈導(dǎo)管相當(dāng)于同時(shí)建立3個(gè)獨(dú)立的靜脈通路，對(duì)于同時(shí)輸注多種液體，特別是輸注血管活性藥物等劑量要求精細(xì)，或要求單獨(dú)輸注的液體時(shí)極為方便和有利，而PICC由于血管粗度的限制，只能置入單腔管，在需要輸注上述液體時(shí)會(huì)造成不便。另外，經(jīng)頸靜脈穿刺還可能出現(xiàn)心包填塞、血?dú)庑?、空氣栓塞等危機(jī)生命的并發(fā)癥，本組40例患者并未遇到相似并發(fā)癥［5］。

4 小結(jié)

PICC與經(jīng)頸靜脈置管相比各具優(yōu)缺點(diǎn)，兩者的總體并發(fā)癥發(fā)生率相似。PICC置入簡(jiǎn)單快捷，穿刺一次成功率高，帶管時(shí)間長(zhǎng)，與頸靜脈置管相比較易發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管異位和導(dǎo)管置入困難［6－7］。而經(jīng)頸靜脈置管具有經(jīng)濟(jì)、可同時(shí)建立3個(gè)獨(dú)立的靜脈通路的優(yōu)點(diǎn)，較易發(fā)生穿刺局部血腫，并有發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥的可能。在應(yīng)用選擇上，對(duì)于輸注液體單一，需要長(zhǎng)期輸液的患者建議選擇PICC，而對(duì)于輸注液體多樣，尤其是需要輸注血管活性藥物等劑量要求精細(xì)的藥物，并且不需要長(zhǎng)期輸液的患者建議選擇經(jīng)頸靜脈置管。

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2012－10－11 編校:梁麗梅］