Crizotinib在ALK基因陽性非小細胞肺癌中的臨床研究進展

唐 敏，武曉楠，程 剛

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，北京100730)

2011年8月，美國食品和藥物管理局(Food and drug administration， FDA)批準 crizotinib (PF-02341066，商品名XALKORI? 、克唑替尼，輝瑞)用于治療間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因重排陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，這是NSCLC 靶向治療中又一大里程碑式成就，也標志著NSCLC 中ALK 基因重排這一亞組人群越來越受到臨床關注。本文就NSCLC 患者中ALK 基因重排及crizotinib 在這一亞組人群中的應用綜述如下:

1 EML4-ALK 融合基因與NSCLC

ALK 基因首先在間變性大細胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma，ALCL)中被發(fā)現(xiàn)，其重排突變NPM-ALK 融合基因具有致癌性［1］。后繼研究發(fā)現(xiàn)ALK基因突變參與了多種腫瘤包括間變性大細胞淋巴瘤、炎性肌纖維母細胞瘤［2］、神經(jīng)母細胞瘤［3］的發(fā)病。2007年在肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn)了ALK基因突變:2 號染色體短臂內(nèi)發(fā)生倒置突變，使得棘皮動物微管相關蛋白4(echinoderm microtubule-associated protein-like 4 gene，EML4)基因的1 ～13 號外顯子與ALK 基因的20 ～29 號外顯子融合形成EML4-ALK 融合基因［4］。轉(zhuǎn)染了EML4-ALK 融合基因的NIH-3T3 成纖維細胞具有惡性轉(zhuǎn)化能力［4］。表達EML4-ALK 融合基因的轉(zhuǎn)基因小鼠出現(xiàn)雙肺多發(fā)腺癌，應用ALK 抑制劑可使腫瘤縮?。?］。由于斷裂融合位點的不同，迄今至少已有11 種EML4-ALK變異體在NSCLC 中被發(fā)現(xiàn)。在NSCLC 中ALK 也有與其他基因(如TFG、KIF5B)融合的報道，但這些融合基因明顯少見［6－7］。

ALK 蛋白屬于酪氨酸激酶受體家族，生理狀態(tài)下，活化配體與胞外受體結合后引起ALK 二聚化，繼而胞內(nèi)酪氨酸殘基磷酸化，活化下游信號傳導通路。但EML4-ALK 融合蛋白可以不依賴配體地持續(xù)激活激酶結構域，活化下游的RAS-MEKERK、PI3K-AKT 等信號通路，導致細胞增殖和存活失控［8］。

2 Crizotinib 的臨床前研究

Crizotinib 是一種小分子ATP 競爭性抑制劑，對ALK 和c-Met/肝細胞生長因子受體(HGFR)以及它們的致癌變異體具有選擇性抑制作用。在NPMALK 依賴的Karpas299 和SU-DHL-1 細胞系中，crizotinib 可以抑制NPM-ALK 的磷酸化，抑制細胞增殖、促進細胞凋亡。在Karpas299 細胞株的鼠移植瘤模型中，crizotinib 抗腫瘤活性呈劑量依賴性，與NPM-ALK 磷酸化的抑制程度相關，在NPM-ALK 信號通路中的一些關鍵介質(zhì)也同時受到抑制［9］。

3 Crizotinib 的臨床研究

Crizotinib 的Ⅰ期臨床研究PROFILE 1001 共分為2 部分。第1 部分劑量爬坡實驗確定最大耐受劑量為250 mg bid，同時觀察到ALK 重排NSCLC 患者臨床癥狀改善明顯［10］。所以在實驗的第2 部分納入FISH 檢測ALK 重排陽性的NSCLC 患者。82 例患者中，客觀有效率(objective response rate，ORR)為57%，疾病控制率(disease control rate，DCR)達90%，其中87%的患者在8 周內(nèi)達到DCR［11］。1年總生存(overall survival，OS)為77%，2年為64%，中位OS 沒有達到，OS 與性別、種族、吸煙史、年齡無關。另外選取了37 例ALK 重排陽性但未經(jīng)crizotinib 治療的患者，1年OS 為73%，2年為33%，中位OS 為20 個月。研究者建議將crizotinib 作為ALK 重排NSCLC 患者的標準治療［12］。2011年更新了PROFILE 1001 研究中共119 例患者的情況。119例患者中，中位年齡51 歲，性別分布沒有差異，不吸煙者(72%)、腺癌(97%)常見，均沒有EGFR 突變，87%患者既往接受過多線治療。ORR 達61%，DCR為88%，平均反應持續(xù)時間為11.2 個月，55%患者在開始治療8 周內(nèi)腫瘤縮小達到客觀緩解。初步估算PFS 約10 個月。部分患者在開始治療的數(shù)天內(nèi)即出現(xiàn)癥狀的改善和腫瘤的縮?。?3］。

Crizotinib 單次給藥后4 ～6 h達到血漿峰濃度，半衰期為46 h，250 mg bid給藥后15 d達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度，平均血漿游離藥物谷濃度為256 μg/L，高于臨床前研究中抑制 ALK 和 c-Met 所需濃度。100 mg qd到300 mg bid時其藥代動力學呈線性特征。進食對crizotinib 血藥濃度影響甚微。主要經(jīng)肝臟細胞色素P450 3A(CYP3A)同功酶代謝。63%經(jīng)糞便排出，23% 經(jīng)尿液排出。1 例患者(口服250 mg crizotinib 5 h后)檢測了腦脊液中crizotinib濃度為0.616 μg/L，血藥濃度為237 μg/L，腦脊液/血漿藥物濃度比為0.002 6，提示crizotinib 可能不易穿透血腦屏障［14］。

PROFILE 1005 是關于crizotinib 的Ⅱ期臨床研究，納入ALK 重排(FISH 檢測)、化療失敗的NSCLC患者136 例，主要終點為ORR。中位年齡52 歲，性別分布沒有差異，不吸煙者(68%)、腺癌(94%)常見，93%患者既往接受過多線化療。ORR 達50%，83%患者出現(xiàn)靶病灶縮小，平均反應持續(xù)時間為9.8 個月，79%患者在開始治療8 周內(nèi)腫瘤縮小達到客觀緩解，88%的患者仍在治療中。大多數(shù)患者臨床癥狀得到改善［15］?；谝陨涎芯?，2011年8月美國FDA 批準了crizotinib 用于FISH 檢測ALK 重排陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者。

2 項crizotinib 的Ⅲ期臨床研究正在進行中。PROFILE 1014 比較crizotinib 與順鉑(或卡鉑)聯(lián)合培美曲塞一線治療晚期ALK 重排非鱗癌NSCLC 患者，PROFILE 1007 比較crizotinib 與培美曲塞(或多西他賽)二線治療晚期ALK 重排NSCLC 患者，主要終點均為PFS。已有回顧性分析提示，培美曲塞治療ALK 重排NSCLC 患者可以延長PFS，提高ORR［16］。對于這2 個比較crizotinib 與含培美曲塞化療的Ⅲ期臨床研究的結果，更讓我們拭目以待。

4 不良反應

Crizotinib 大部分不良反應為1 ～2 度，停藥后可恢復，大部分患者耐受良好。最常見的不良反應為1 度視覺障礙(62%)，表現(xiàn)為周邊視野光“拖尾”感、復視、畏光、視覺模糊等，隨著使用時間延長或停藥后不適感消失。其他常見不良反應還包括消化道反應(惡心53%、腹瀉43%、嘔吐40% 和便秘27%)、水腫28%、乏力20%(3 ～4 度2%)、食欲減退19%、頭暈16%、神經(jīng)病變13%和皮疹10%。餐后用藥可以減少惡心嘔吐的發(fā)生。13%的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，常在開始治療的2 個月內(nèi)出現(xiàn)，5%的患者3 ～4 度升高，但僅1.5% 的患者需要永久停藥。1.6%的患者出現(xiàn)治療相關的危及生命的肺炎，常在開始治療的2 個月內(nèi)出現(xiàn)，如果出現(xiàn)應立即停藥。1.3%的患者出現(xiàn)QTcF ＞500 ms。

5 ALK 重排人群特征

EML4-ALK 融合基因首先在吸煙者的肺腺癌組織中發(fā)現(xiàn)，但后繼分析發(fā)現(xiàn)這種突變更易出現(xiàn)在不吸煙或少吸煙的患者中，吸煙者中陽性率約0% ～8.3%，不吸煙者中陽性率約0% ～22.4%［4，17－21］。與EGFR 突變?nèi)巳汉虴GFR/ALK 雙野生型人群相比，ALK 重排人群年齡更輕［21］。組織學類型以腺癌為主，在亞裔人群中，肺泡樣腺癌多見［18］，在高加索裔人群中，印戒細胞癌多見［21］。絕大部分情況下，ALK 融合基因與EGFR 突變、KRAS 突變不共存。ALK 重排NSCLC 患者與EGFR/ALK 雙野生型相比，對包含鉑類化療的緩解率和OS 沒有差異［21］。

用RACE-coupled PCR 分析103 例中國人NSCLC 標本，ALK 融合基因總陽性率11.6%，腺癌患者中陽性率16.13%，不吸煙者中陽性率19.23%，吸煙者中陽性率3.9%，在EGFR/KRAS 雙野生型患者中陽性率42.80%。提示EML4-ALK 融合基因在中國NSCLC 患者中陽性率較高，特別是在無EGFR/KRAS 基因突變的腺癌人群中［20］。

6 ALK 重排檢測方法

檢測ALK 重排的方法包括熒光原位雜交(FISH)“分離”分析、RT-PCR、免疫組化染色(IHC)。FISH“分離”分析是唯一確認與crizotinib療效相關的方法，Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit 也是FDA 唯一批準用于檢測ALK 重排的標準方法。FISH 檢測必須滿足3 個條件才能診斷ALK 重排陽性:1)至少計數(shù)50 個細胞;2)至少15%的腫瘤細胞含有ALK 斷裂信號或單獨3'ALK 信號(橙色);3)ALK 的3'(橙色)和5'(綠色)探針距離至少為2 個信號直徑方可認為是斷裂信號陽性［22］。FISH檢測無需知道ALK 融合基因的融合伴侶，可以使用福爾馬林固定石蠟包埋的組織。但對判讀者的要求較高，且價格昂貴，限制了其作為常規(guī)篩查的使用。

相對于FISH 檢測，RT-PCR 技術在各實驗室研究中應用更加廣泛。但RT-PCR 要求知道ALK 融合基因的融合伴侶來設計引物，甲醛固定石蠟包埋的組織中RNA 可能保存不當影響檢測，相對于FISH檢測需要的組織量更多，且存在假陽性可能，使RTPCR 在臨床工作中的應用受到了限制。

ALK 重排的另一檢測方法是IHC。目前ACLC中已有多個ALK 抗體用于IHC 檢測，但由于ALK 重排的NSCLC 患者腫瘤組織中ALK 蛋白表達明顯低于ACLC，IHC 檢測ALK 重排的陽性率降低［23］。研究發(fā)現(xiàn)，在IHC 3 +和IHC 0 與FISH 檢測的陽性和陰性基本符合，但部分IHC 2 +和IHC 1 + 的患者FISH 檢測為陽性［24］。由于IHC 檢測更加經(jīng)濟、方便，將IHC 作為初篩方法，而FISH 作為IHC 1 + ～2 +患者的確診方法，也許是將來臨床工作中檢測ALK 基因重排的手段。

7 Crizotinib 耐藥

PROFILE 1001 研究中1 例患者在crizotinib 治療5 個月后出現(xiàn)繼發(fā)耐藥，再次檢測發(fā)現(xiàn)腫瘤在EML4-ALK 融合基因中新出現(xiàn)2 個獨立突變，C1156Y 和L1196M［25］。PROFILE 1001 研究中11例對crizotinib 原發(fā)和繼發(fā)耐藥的患者進展后再次獲取標本與治療前標本進行比對分析:2 例為L1196M 突變;1 例為G1269A 突變;1 例出現(xiàn)了ALK融合基因拷貝數(shù)擴增(copy number gain，CNG);1例為G1269A 合并CNG;1 例新出現(xiàn)了EGFR 基因L858R 突變;1 例原發(fā)耐藥的患者合并存在KRAS 突變;1 例新出現(xiàn)了KRAS 突變;1 例出現(xiàn)了ALK 融合基因陰性的腫瘤，但是未找到驅(qū)動基因;2 例(包括1 例原發(fā)耐藥)未明確耐藥機制［26］。提示crizotinib的耐藥機制還比較復雜，包括融合基因繼發(fā)突變(如C1156Y、L1196M、G1269A，這些突變常導致crizotinib 結合障礙)、ALK 融合基因CNG、合并或繼發(fā)其他基因突變等。目前關于crizotinib 耐藥的病例報道和分析并不是很多，對孰是crizotinib 耐藥的主要機制下結論還為時尚早，還有待crizotinib 上市后進一步的觀察分析。針對crizotinib 耐藥的第2 代ALK 抑制劑(NVP-TAE684、AP26113 和Hsp90 抑制劑等)的研究正在進行中。

8 展望

肺癌是全世界最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關死亡原因中占第1 位，其中85%為NSCLC。目前晚期NSCLC 的1 線化療主要是第3 代含鉑兩藥方案，有效率約30%，而2 線化療的有效率僅10%。PROFILE 1001 和PROFILE 1005 研究中，ALK 重排陽性NSCLC 患者對crizotinib 有效率達50% ～60%，且大部分患者為2 線及以上患者，安全性好，是這類患者的一個有利選擇。2011年ASCO 上報道約60% 肺腺癌腫瘤組織中存在活動性突變位點［27］。針對這些突變開展針對性的藥物治療也許是未來肺腺癌治療的發(fā)展方向。

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