兩種藥物聯(lián)合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變近況*

高 慧，趙 興

(天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病隱匿，早期即可發(fā)生，病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以肢體麻木、疼痛等為主要癥狀的周圍神經(jīng)損害最為多見［1］。隨著DPN 病程的延長(zhǎng)，治療越發(fā)困難，已成為糖尿病致殘、致死的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DPN 在糖尿病患者中的發(fā)病率為60% ～90%［2］，病變發(fā)生時(shí)可造成運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)損傷，多并發(fā)有內(nèi)臟神經(jīng)損害和微血管病變，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肢體壞疽而導(dǎo)致截肢。DPN 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病情多變，目前臨床上尚無特異性的有效治療方法，近年來許多研究者對(duì)DPN 的聯(lián)合藥物治療進(jìn)行研究，取得了一定的效果，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)做一綜述。

1 兩種西藥聯(lián)合

1.1 α-硫辛酸聯(lián)合彌可保 崔洪臣等［3］將DPN 患者220 例，隨機(jī)分為治療組111 例，對(duì)照組109 例。在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予彌可保0.5 mg/次、3次/d 口服;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予a -硫辛酸40 ml/次，1 次/d。兩組療程均為12 周。結(jié)果治療后兩組患者TSS 癥狀積分、NIS -LL 評(píng)分、NSC 評(píng)分均較治療前有明顯改善(P ＜0.05)。組間比較上述3 項(xiàng)指標(biāo)，治療組比對(duì)照組療效更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，表明硫辛酸聯(lián)合彌可?？擅黠@改善DPN臨床癥狀，療效優(yōu)于單用彌可保治療。

1.2 α-硫辛酸注射液聯(lián)合前列地爾 韓亞娟等［4］治療30 例2 型糖尿病DPN 患者，均靜脈滴注α-硫辛酸注射液600 mg，qd，聯(lián)合前列地爾注射液10 μg，qd，用藥2 周。結(jié)果治療后TCSS 評(píng)分、TSS 評(píng)分以及治療后患肢疼痛、燒灼、麻木和感覺減退癥狀VAS 評(píng)分均較治療前顯著降低(P ＜0.01);治療后患肢壓力覺檢查異常點(diǎn)數(shù)、溫度覺及腱反射檢查均較治療前無明顯改善(P ＞0.05)，振動(dòng)感覺閾值檢查較治療前顯著改善(P ＜0.05);治療后丙二醛(MDA)較治療前顯著下降，超氧化物歧化酶(SOD)較治療前顯著升高(P ＜0.05)，表明α-硫辛酸聯(lián)合前列地爾治療2 型糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著。

1.3 單唾酸神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)聯(lián)合甲鈷胺 全勝麟等［5］發(fā)現(xiàn)單用GM1(40 mg，qd 靜滴)或甲鈷胺(0. 5 mg，qd 靜滴)對(duì)老年糖尿病周圍神經(jīng)病變均有治療作用，但兩者聯(lián)用效果更好(P ＜0.05)。

1.4 甲鈷胺聯(lián)合丁咯地爾 劉召茹等［6］觀察丁咯地爾(0.2 g 加氯化鈉注射液250 ml 靜滴，qd)聯(lián)用甲鈷胺(0.5 mg 加氯化鈉注射液10 ml 靜脈注射，qd)對(duì)DPN 患者治療2 周后，神經(jīng)癥狀及體征均明顯改善(P ＜0.01)。

1.5 甲鈷胺聯(lián)合前列地爾 周琳等［7］將患者分為三組，治療組1 采用甲鈷胺聯(lián)合前列地爾10 μg 加氯化鈉注射液10 ml 靜脈推注，qd;治療組2 單用甲鈷胺0.5 mg，肌注，qd;對(duì)照組單用維生素B120.5 mg，肌注，qd，觀察比較三組治療DPN 的療效，結(jié)果治療組1 和治療組2 患者癥狀、體征和各項(xiàng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對(duì)照組相比均顯著改善，而治療組1 比治療組2 療效更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)。各組均無明顯不良反應(yīng)，表明甲鈷胺聯(lián)合前列地爾治療DPN 療效更好。

1.6 甲鈷胺聯(lián)合胰激肽原酶 張朝云等［8］觀察DPN患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，治療組用胰激肽原酶聯(lián)合甲鈷胺治療，對(duì)照組用甲鈷胺治療，12 周后進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果:治療組治療后臨床癥狀和體征明顯改善，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)顯著增加(P ＜0.05);治療組療效高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P ＜0.01)。表明胰激肽原酶聯(lián)合甲鈷胺治療DPN 優(yōu)于單用甲鈷胺。

1.7 馬來酸桂哌齊特聯(lián)合甲鈷胺 古筱茹［9］采用馬來酸桂哌齊特聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，將患者隨機(jī)分為兩組，均采用藥物治療保持血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)肌注甲鈷胺注射液0.5 mg/d，治療組加用馬來酸桂哌齊特注射液320 mg/d 靜脈滴注，療程均為2 周。比較兩組療效及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度變化。結(jié)果2 周后治療組和對(duì)照組總有效率分別為87.9%和56.7%，治療組明顯高于對(duì)照組(P ＜0.05);治療組正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度分別為(43.2 ±2.8)和(48.3 ±2.7)m/s，對(duì)照組分別為(39.3 ±2.6)和(44.8 ±2.2)m/s，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，表明馬來酸桂哌齊特聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效優(yōu)于甲鈷胺。

1.8 前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽 彭日紅［10］觀察DPN 患者采用前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療前后神經(jīng)癥狀、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)改善情況。122例患者隨機(jī)分為前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療組(60 例)和前列地爾對(duì)照組(62 例)，兩組均施以飲食控制及積極控制血糖，療程均為4 周。結(jié)果治療組有效率明顯高于對(duì)照組(P ＜0.01)，NCV 也較對(duì)照組明顯提高(P ＜0.01)。表明前列地爾聯(lián)合還原型谷胱甘肽可明顯提高DPN 的療效。

1.9 銀杏達(dá)莫聯(lián)合甲鈷胺 杜翔［11］將102 例DPN 患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各51 例，在常規(guī)基礎(chǔ)上治療組給予口服甲鈷胺片，500 mg/次，3 次/d。同時(shí)給予銀杏達(dá)莫注射液6 ml 加入氯化鈉注射液250 ml 中靜滴，1 次/d。兩組均以治療14 d 為1 個(gè)療程，間隔10 d 再予以第2 個(gè)療程，共用2 個(gè)療程。結(jié)果治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，有顯著性差異(P ＜0.01)。血液流變學(xué)變化改善情況也好于對(duì)照組。表明銀杏達(dá)莫聯(lián)合甲鈷胺是治療DPN 的一種有效方法。

1.10 甲鈷胺聯(lián)合法舒地爾 謝寶強(qiáng)等［12］觀察96 例DPN 患者隨機(jī)分為聯(lián)合組(甲鈷胺聯(lián)合法舒地爾30 mg 加氯化鈉注射液250 ml 靜滴)和對(duì)照組(甲鈷胺500 μg 加氯化鈉注射液10 ml 靜脈注射)治療2 周，表明兩組治療后正中神經(jīng)和腓總神經(jīng)的MCV、SCV 較治療前均有明顯改善(P ＜0.05)，但聯(lián)合組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0. 05);兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組均未發(fā)生不良反應(yīng)。聯(lián)合給藥可發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，起到疊加和協(xié)同作用，提高療效，且有很好的安全性。

1.11 前列地爾聯(lián)合依帕司他 魏桂蓉［13］將DPN 患者隨機(jī)分為三組，聯(lián)合治療組(前列地爾聯(lián)合依帕司他)、對(duì)照組1 (前列地爾)和對(duì)照組2(依帕司他)治療，三組基礎(chǔ)治療方案相同，療程均為2 周，比較治療前后神經(jīng)癥狀、體征及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。結(jié)果與對(duì)照組相比，聯(lián)合治療組顯效率(66.7%)明顯高于前列地爾(47.6%)及依帕司他組(52.3%)(P ＜0.05)，NCV 明顯提高(P ＜0.05)。表明前列地爾聯(lián)合依帕司他可明顯提高治療DPN 的療效。

2 兩種中藥制劑聯(lián)合

張景岳等［14］發(fā)現(xiàn)疏血通聯(lián)合黃芪注射液能明顯緩解DPN 患者的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方法為:將72 例DPN 患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療和營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。治療組加用疏血通注射液6 ml，黃芪注射液30 ml，分別加氯化鈉注射液250 ml 靜滴，qd，4 周為1 個(gè)療程。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.05)，表明二者合用可使氣血旺、瘀血祛、痰濁消，一定程度上緩解DPN 的臨床癥狀。

3 西藥和中藥制劑聯(lián)合

3.1 甲鈷胺和中藥制劑聯(lián)合 有學(xué)者在7 項(xiàng)研究中探討甲鈷胺和中藥制劑聯(lián)合治療DPN 的療效。采用對(duì)照組單用甲鈷胺0.5 mg 靜脈注射或口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上分別予以中藥制劑(疏血通［15］、血塞通［16］、生脈注射液［17］、糖脈康顆粒［18］、銀丹心腦通軟膠囊［19］、補(bǔ)陽還五湯［20］、參芎葡萄糖注射液［21］)，治療后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的血液流變學(xué)、臨床療效及神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，甲鈷胺聯(lián)合中藥制劑具有協(xié)同作用，療效優(yōu)于單用甲鈷胺治療，并具有良好的安全性。

3.2 前列地爾和中藥制劑聯(lián)合 林海洋等［22］將82例DPN 患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組均用西醫(yī)常規(guī)處理，觀察組同時(shí)加用前列地爾(10 μg，qd)和苦碟子(40 ml 加氯化鈉注射液250 ml，qd)，療程均為4 周，分別記錄癥狀、體征和測(cè)定兩組治療前后NCV。結(jié)果觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，觀察組神經(jīng)傳導(dǎo)速度與對(duì)照組相比有顯著改善(P ＜0.05)。前列地爾聯(lián)合苦碟子治療DPN 能改善其臨床癥狀，提高NCV。

3.3 神經(jīng)節(jié)苷脂和中藥制劑聯(lián)合 薛偉新等［23］觀察50 例DPN 患者，隨機(jī)分為治療組(舒血寧10 ml，聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂20 mg，分別加氯化鈉注射液250 ml 靜滴，qd)，對(duì)照組基礎(chǔ)治療。治療14 d 后，治療組神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高，總有效率顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，表現(xiàn)兩藥合用有良好的協(xié)同作用。

3.4 腺苷鈷胺和中藥制劑聯(lián)合 張根娣等［24］將74例DPN 患者隨機(jī)分成聯(lián)合治療組(通心絡(luò)聯(lián)合腺苷鈷胺)與對(duì)照組(腺苷鈷胺)，兩組病例均給予飲食控制與合理運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥物或注射胰島素，血糖均控制在良好水平，療程為4 周。觀察兩組病例的臨床療效及治療前后SCV 及MCV 的變化。聯(lián)合治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。兩組治療后SCV、MCV 均顯著改善(P ＜0.05)，但聯(lián)合治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。通心絡(luò)膠囊輔治能明顯改善DPN 患者的周圍神經(jīng)缺血缺氧狀態(tài)，提高周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，改善患者的癥狀和體征。

3.5 神經(jīng)生長(zhǎng)因子和血塞通聯(lián)合 王曉青等［25］研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)糖尿病治療基礎(chǔ)上，治療組給予血塞通注射液400 mg 加入250 ml 氯化鈉注射液靜滴，1 次/d，神經(jīng)生長(zhǎng)因子500 U，肌肉注射，1 次/d。治療后神經(jīng)癥狀和體征評(píng)分以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度均較治療前明顯改善(P ＜0.05)。

3.6 依帕司他和銀杏注射液聯(lián)合 古東海等［26］研究發(fā)現(xiàn)依帕司他50 mg，tid 聯(lián)合銀杏注射液20 ml 加氯化鈉注射液250 ml 靜滴與單用依帕司他對(duì)DPN 的治療均有效果，但聯(lián)合治療組療效更佳，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

綜上所述，盡管有一部分糖尿病患者血糖不高，只處于糖耐量受損或空腹血糖受損狀態(tài)，也會(huì)發(fā)生DPN;還有一部分患者高血糖多年，并無臨床DPN。但總體上說，良好的血糖控制可以延緩DPN 的發(fā)生與進(jìn)展［27］。盡管現(xiàn)在還缺乏大規(guī)模研究證實(shí)聯(lián)合藥物治療對(duì)于DPN 病程的影響，筆者認(rèn)為在目前無特效治療情況下，在控制好血糖的基礎(chǔ)上，聯(lián)合用藥治療的療效比單一用藥明顯。

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