腦出血后腦水腫變化與舌象的相關(guān)性研究

張衛(wèi)華 代建國(guó)

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

腦出血后腦水腫是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高重要原因，亦是腦出血病情惡化的關(guān)鍵因素。腦水腫的監(jiān)測(cè)和防治，是減少腦出血病死率和致殘率的重要措施之一。筆者研究觀察舌象變化與腦水腫變化的相關(guān)性，通過(guò)對(duì)舌象變化的分析來(lái)判斷腦水腫的變化，指導(dǎo)臨床脫水降顱壓藥物及中藥利水、化濕的應(yīng)用，減少腦出血繼發(fā)腦水腫導(dǎo)致的病死率和致殘率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均來(lái)自于2011年5月至2011年12月在江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和中國(guó)人民解放軍第一七一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者60例，符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－3］?；颊咂鸩≈辆驮\時(shí)間在24 h內(nèi)。女性39例，男性21例；年齡45～76歲，平均（58.38±7.51）歲；病程 14～30 d，平均（20.38±7.51）d；體質(zhì)量 45.0～85.0 kg，平均（65.38±7.06）kg。 其中有高血壓史52例（86.67%），糖尿病28例（46.67%），高脂血癥35例（58.33%），心血管疾病25例（41.67%）。

1.2 研究方法 將納入研究的患者按入院時(shí)間順序列出流水號(hào)，從01號(hào)開(kāi)始依次順延。所有患者入院時(shí)行第1次頭顱CT檢查，發(fā)病后第3～5日、第7～10日、第14～21日各復(fù)查1次頭顱CT，觀察血腫及水腫情況。儀器采用美國(guó)GE公司16排螺旋CT機(jī)，德國(guó)AGFA公司的Agfa打片機(jī)。層厚10 mm，層距10 mm，無(wú)間隔掃描（10～11）層。所有影像學(xué)資料刻錄光盤(pán)保存。舌診從入院時(shí)記錄第1次、以后每日在患者早餐前觀察并記錄1次，直至發(fā)病后第21日。用數(shù)碼相機(jī)拍攝舌象并同日行頭顱CT檢查，采用索尼DSC-F717數(shù)碼相機(jī)500萬(wàn)像素High清晰度拍攝，并編號(hào)命名刻錄光盤(pán)保存。將每位患者的頭顱CT檢查結(jié)果、舌象的觀察情況登記填表。參照多田氏公式（V=π/6×長(zhǎng)×寬×層面數(shù)）測(cè)量出每次CT檢查時(shí)的血腫容積V1、水腫容積V2（由血腫與水腫總?cè)莘e減血腫容積得出），水腫程度由水腫比值 V2/（V1+V2）表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料選用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，滿足參數(shù)檢驗(yàn)條件者選用非配對(duì)t檢驗(yàn)，反之選用秩和檢驗(yàn)。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律 見(jiàn)表1。灶周水腫不同時(shí)期兩兩比較，差異明顯（P＜0.05）。腦出血患者腦水腫程度差異顯著（P＜0.05）。從入院時(shí)開(kāi)始，水腫程度值逐漸增加，至第3～5日時(shí)到達(dá)高峰。以后曲線開(kāi)始緩慢下降，但下降的程度相當(dāng)平緩。

表1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律（mL，

表1 腦出血后腦水腫程度變化規(guī)律（mL，

與入院 24 h 內(nèi)比較，*P＜0.05；與第 3～5 日比較，△P＜0.05；與第 7～10日比較，▲P＜0.05；與第 14～21日比較，#P＜0.05。 下同。

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表2 腦出血后舌象變化規(guī)律n（%）

2.2 腦出血后舌象變化規(guī)律 見(jiàn)表2。結(jié)果示4種舌色的腦出血患者腦出血后不同時(shí)期的表現(xiàn)差異顯著（P＜0.01）。且4種舌色的腦出血患者腦出血后不同時(shí)期兩兩比較（舌色淡紅與紅、淡紅與淡暗、淡紅與紫、紅與淡暗、紅與紫、淡暗與紫的腦出血患者）差異顯著（P ＜0.01）。

2.3 腦出血后舌苔的變化規(guī)律 見(jiàn)表3。對(duì)60例腦出血患者在4個(gè)不同時(shí)期舌苔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示入院24 h內(nèi)與第7～10日之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩個(gè)時(shí)間段都以白膩苔為主。

表3 腦出血后舌苔變化規(guī)律n（%）

2.4 腦出血后舌形的變化規(guī)律 見(jiàn)表4。腦出血患者出血后不同時(shí)期組的舌形比較，組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦出血患者出血后不同時(shí)期舌形均以胖大舌為主。

表4 腦出血后舌形變化規(guī)律n（%）

3 討 論

腦出血后腦水腫的形成機(jī)制及其與舌象內(nèi)在的聯(lián)系、舌苔研究成果概括有舌苔與凋亡相關(guān)基因的表達(dá)、舌苔與表皮生長(zhǎng)因子等有關(guān)系。腦出血后腦水腫的監(jiān)測(cè)和防治，是減少腦出血病死率和致殘率的重要措施之一。劉泰等［4］研究認(rèn)為腦出血后腦水腫程度與出血、不同時(shí)期的舌色、不同時(shí)期的舌苔均有一的規(guī)律性。在腦出血患者腦水腫峰值（第3～5日）時(shí)，舌質(zhì)的舌色為紫，腦出血患者腦水腫平緩下降（第7～10日）時(shí)，腦水腫程度仍偏重，舌質(zhì)的舌色為舌色淡暗，腦水腫程度輕時(shí)，舌質(zhì)的舌色為舌色紅、淡紅。腦水腫程度越輕，舌質(zhì)越接近正常的淡紅。腦出血患者腦水腫周期為3周左右，腦水腫從快速加重、峰值、平緩下降、基本吸收?；颊叩纳嗌珡募t轉(zhuǎn)變?yōu)樽希僮優(yōu)榈?，最后恢?fù)到淡紅。在整個(gè)腦水腫周期都有微循環(huán)障礙，所以不同時(shí)期的舌形均以胖大舌為主。

關(guān)于舌苔沒(méi)有明顯的直接論據(jù)證明它與腦水腫程度有關(guān)，但是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)舌苔的研究中發(fā)現(xiàn)，舌苔與凋亡相關(guān)基因的表達(dá)、舌苔與表皮生長(zhǎng)因子及其受體表達(dá)有關(guān)系，且張軍峰［5］指出，影響細(xì)胞凋亡相關(guān)基因還有黏附分子（如E-cad）。并且詹臻等［6］研究發(fā)現(xiàn)E-cad mRNA在常見(jiàn)舌苔中的表達(dá)水平從高到低依次為：黃厚苔＞黃薄苔＞剝苔＞白厚苔＞薄白苔＞胎兒薄白苔。還有很多醫(yī)學(xué)研究者發(fā)現(xiàn)癌癥、SARS、流腦、感染等疾病可以通過(guò)舌苔辨別病情輕重和轉(zhuǎn)歸?？傊嗵Π?、薄、潤(rùn)均為病情較輕；舌苔黃厚，灰黑，或光滑無(wú)苔，均為病情較嚴(yán)重。本課題觀察的60例患者，也符合前輩們的研究成果：苔白、薄、潤(rùn)均為腦水腫程度較輕；舌苔黃厚，灰黑，或光滑無(wú)苔，均為腦水腫程度較嚴(yán)重。

出血性中風(fēng)腦水腫病位在腦，腦為與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。在中醫(yī)對(duì)腦水腫的病因病機(jī)中指出，中風(fēng)后發(fā)生腦水腫，主要與風(fēng)、火、痰、瘀的轉(zhuǎn)變有關(guān)。因?yàn)橹酗L(fēng)也是與風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀密切相關(guān)［7］。 中風(fēng)發(fā)病初起，風(fēng)、火、痰、瘀邪有的還不明顯，患者可能舌不紅苔不黃，但是24 h內(nèi)，舌質(zhì)由正常轉(zhuǎn)紅，在發(fā)病數(shù)日，舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)變暗紅、紫，舌苔有薄黃轉(zhuǎn)黃、甚至是黃膩苔。顯示此時(shí)痰熱痰火進(jìn)行性加重，腑氣不通，甚至舌苔黃、黃膩苔轉(zhuǎn)為黃燥或黑，顯示此時(shí)病情進(jìn)一步加重，可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)不清。痰熱漸退，腑氣通暢，需3～4周，而頭顱CT觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血的腦水腫，腦出血繼發(fā)腦水腫從快速增加，峰值，緩慢下降、基本消失，也需要3～4周，與風(fēng)、火、痰、瘀邪的形成，加重，緩慢漸退，基本消退在時(shí)間上有一致性。風(fēng)、痰、瘀邪，一直存在，津液不能輸布，水液代謝障礙，形成了胖大舌，所以不同時(shí)期舌形均以胖大舌為主。

本研究的理論基礎(chǔ)是中風(fēng)病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。津液代謝也與五臟六腑相關(guān)，而舌象變化能及時(shí)、客觀反映正氣的盛衰，病邪深淺，邪氣性質(zhì)，病情進(jìn)退，可以判斷疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。通過(guò)本次臨床研究，根據(jù)舌象的變化可以初步判斷急性腦出血不同時(shí)期腦水腫的程度及估計(jì)病情的預(yù)后，并指導(dǎo)臨床脫水降顱壓藥物的應(yīng)用。

［1］ 饒明俐.中國(guó)腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：37-42.

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［3］ 鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.上海：上?？萍汲霭嫔纾?984：30-41.

［4］ 劉泰，李品純.腦出血后腦水腫的形成機(jī)制與中醫(yī)藥實(shí)驗(yàn)研究近況［J］.廣西中醫(yī)藥，2011，34（1）：1-3.

［5］ 張軍峰.舌苔形成的基因表達(dá)譜和EGF-R相關(guān)信號(hào)通路機(jī)制研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

［6］ 詹臻，張軍峰，范媛，等.E-鈣粘蛋白mRNA的表達(dá)與舌苔形成的關(guān)系研究［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（8）：1088.

［7］ 劉建忠.中醫(yī)藥治療中風(fēng)腦水腫初探［J］.福建中醫(yī)藥，1997，28（6）：17.