肺癌手術(shù)患者機(jī)械通氣脫機(jī)前不同時(shí)機(jī)護(hù)理干預(yù)的效果探討

王素紅

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南鄭州 471000

隨著臨床醫(yī)療水平的提高，手術(shù)禁忌證的范圍不斷縮小， 肺癌手術(shù)難度卻較前增大， 手術(shù)后患者在手術(shù)后回病房仍需繼續(xù)機(jī)械通氣的人次比以前明顯顯著的增多。 肺部手術(shù)成功的一重要因素是術(shù)后患者在術(shù)后清醒后可以順利脫離呼吸機(jī)是肺部手術(shù)成功的一個(gè)重要因素。 護(hù)理干預(yù)[1]對(duì)患者在盡短時(shí)間內(nèi)順利脫離呼吸機(jī)有正性作用，但目前臨床上對(duì)試脫機(jī)自主呼吸實(shí)驗(yàn)[2]的操作程序、干預(yù)模式及具體的實(shí)施時(shí)間沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定，這就增加了護(hù)理人員實(shí)際操作時(shí)的人為因素， 使得脫機(jī)的效果受到明顯的影響。 為探討肺癌術(shù)后使用呼吸機(jī)患者試脫機(jī)中進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)，提高臨床氣管插管拔管成功率，該研究對(duì)2009年9 月—2012 年9 月該院行部分肺葉切除術(shù)的肺癌患者，采用護(hù)理干預(yù)的時(shí)間不同， 對(duì)有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察與分析， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009 年9 月—2012 年9 月在該科行部分肺葉切除術(shù)的符合條件的肺癌患者160 例， 男性患者123 例， 女性患者37例， 年齡48～64 歲。 按手術(shù)時(shí)間將所選患者分成觀察組與對(duì)照組，每組80 例。

2 方法

2.1 試脫機(jī)方法

手術(shù)患者結(jié)束手術(shù)結(jié)束后回監(jiān)護(hù)室內(nèi)仍然需要繼續(xù)持續(xù)機(jī)械通氣，模式呼吸模式全部均為同步間隙指令性通氣+間歇正壓通氣呼吸模式。 按照醫(yī)生所下的醫(yī)囑患者清醒后行計(jì)劃性脫機(jī)方案[3]患者呼吸肌群逐步的逐漸代替呼吸機(jī)做進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)。 當(dāng)患者病人的指標(biāo)達(dá)到自主呼吸實(shí)驗(yàn)的的指標(biāo)要求時(shí)， 協(xié)助醫(yī)生運(yùn)用采取T 管方式[4]協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行半小時(shí)的自主呼吸實(shí)驗(yàn)30 min后，把撤離呼吸機(jī)撤離到床邊并呈確保隨時(shí)可以進(jìn)行工作的狀態(tài),于在氣管插管處給予患者持續(xù)氧氣吸入（流量為5 L/min），患者自主呼吸， 觀察患者的呼吸、血壓是否穩(wěn)定，自主呼吸實(shí)驗(yàn)?zāi)茼樌ㄟ^(guò)半小時(shí)的病人,根據(jù)急查動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果，將持續(xù)給氧改為換成鼻導(dǎo)管，及時(shí)拔掉氣管插管及時(shí)拔掉， 如果若自主呼吸實(shí)驗(yàn)失敗的者，需再次給予行呼吸機(jī)輔助患者呼吸，此次該次脫機(jī)失敗。

2.2 自主呼吸實(shí)驗(yàn)各項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 可行性標(biāo)準(zhǔn) 患者表現(xiàn)神志清楚，呼吸、血壓、和脈搏無(wú)異常，肌張力可，機(jī)體水電解質(zhì)平衡，患者能夠可以配合實(shí)施進(jìn)行操作，并能進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn) 可實(shí)行[5]。

2.2.2 失敗指標(biāo) 如果在進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中， 患者出現(xiàn)以下的情況：持續(xù)呼吸困難；心動(dòng)過(guò)緩／過(guò)速;血壓升高或降低明顯；出現(xiàn)缺氧、大汗、不安等癥狀，既判斷實(shí)驗(yàn)失敗。

2.2.3 成功標(biāo)準(zhǔn) 在實(shí)驗(yàn)及實(shí)驗(yàn)完成時(shí)，患者自覺(jué)無(wú)不適；呼吸、血壓、脈搏沒(méi)有出現(xiàn)異常情況，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示無(wú)明顯的異常,考慮把氣管插管拔除[2]。

2.3 護(hù)理干預(yù)

2.3.1 兩組干預(yù)內(nèi)容相同點(diǎn) ①耐心給予解釋?zhuān)?講述告訴患者運(yùn)用機(jī)械通氣的目的只是是為了在手術(shù)過(guò)程中給予患者起幫助患者的作用，現(xiàn)在手術(shù)已結(jié)束，當(dāng)下的病情可以不用機(jī)械通氣的幫助，只要配合治療呼吸機(jī)就可以撤離， 使患者認(rèn)識(shí)到脫機(jī)對(duì)病情是有利是必要的。 ②呼吸指導(dǎo)：指導(dǎo)患者鍛煉做有效的呼吸。 ③有效溝通：呼吸、血壓、脈搏穩(wěn)定后，要及時(shí)的讓患者知道，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)自信心。

2.3.2 兩組干預(yù)時(shí)機(jī)的區(qū)別 對(duì)照組護(hù)理干預(yù)實(shí)施是在自主呼吸實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前的幾分鐘開(kāi)始進(jìn)行的。 觀察組的實(shí)施護(hù)理干預(yù)是在開(kāi)始實(shí)施計(jì)劃進(jìn)行計(jì)劃性脫機(jī)方案時(shí)就開(kāi)始實(shí)行實(shí)施， 在當(dāng)患者呼吸肌群逐步的能夠逐漸代替呼吸機(jī)做呼吸運(yùn)動(dòng)后再進(jìn)行自主呼吸實(shí)驗(yàn)。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

觀察組首次拔管成功率為95%， 對(duì)照組首次拔管成功率為84%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），24 h 內(nèi)再次進(jìn)行氣管插管率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組肺癌手術(shù)后機(jī)械通氣氣管插管拔管率比較[n（%）]

4 討論

在自主呼吸實(shí)驗(yàn)開(kāi)始進(jìn)行前行前采取機(jī)械通氣脫機(jī)護(hù)理干預(yù)： 自主呼吸實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖菫榱藱z測(cè)患者脫機(jī)后是不是能否靠自身能夠維持自主呼吸的方法， 臨床上實(shí)施脫機(jī)時(shí)要依據(jù)各項(xiàng)判斷指標(biāo)進(jìn)行。 脫機(jī)失敗的患者為拔除氣管插管后24 h 內(nèi)再次行氣管插管， 主要原因是由于對(duì)患者客觀病情客觀的評(píng)估不足所造成導(dǎo)致的。

臨床治療中， 醫(yī)生臨床治療中根據(jù)參照患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果下醫(yī)囑試脫機(jī)，護(hù)士執(zhí)行依醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)， 要觀察患者呼吸、血壓等情況。 目前對(duì)護(hù)理干預(yù)的具體內(nèi)容和時(shí)間沒(méi)有嚴(yán)格的明確規(guī)定，受操作者的人為因素的影響。 其中干預(yù)時(shí)機(jī)的滯后性是明顯的不足之處就在于干預(yù)時(shí)機(jī)的滯后性， 即對(duì)照組實(shí)施常規(guī)實(shí)施的干預(yù)的時(shí)機(jī)——在自主呼吸實(shí)驗(yàn)開(kāi)始的前幾分鐘給予的實(shí)施護(hù)理干預(yù)， 由于該護(hù)理干預(yù)時(shí)機(jī)與和自主呼吸實(shí)驗(yàn)相隔時(shí)間相隔太短， 患者幾乎沒(méi)有心理和機(jī)體的適應(yīng)時(shí)間。該次研究發(fā)現(xiàn)： 自主呼吸實(shí)驗(yàn)開(kāi)始的階段是患者心理承受能力最差的時(shí)間段，所以這一時(shí)段是自主呼吸實(shí)驗(yàn)成敗最關(guān)鍵的時(shí)段，這一時(shí)段一旦患者呼吸、心理方面出現(xiàn)異常情況， 最易出現(xiàn)呼吸、血壓、脈搏的大起伏。

麻醉清醒后即開(kāi)始機(jī)械通氣脫機(jī)護(hù)理干預(yù)： 觀察組護(hù)理干預(yù)開(kāi)始于患者麻醉一清醒時(shí)，對(duì)患者作解釋工作，指導(dǎo)患者呼吸肌群逐步的代替呼吸機(jī)做呼吸運(yùn)動(dòng)。 患者從清醒到自主呼吸實(shí)驗(yàn)的實(shí)施，間隔時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組的幾分鐘時(shí)間要長(zhǎng)的多，大約有2 h 的時(shí)間。 利用這一時(shí)間進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能使可以讓患者心情放松心情，使用掌握正確的呼吸方法，能使患者從心理到機(jī)體都均獲得到滿(mǎn)足感， 避免產(chǎn)生呼吸、血壓等的大起伏，使患者順利通過(guò)最不耐受期，順利拔管的目的得以實(shí)現(xiàn)。 如表1 顯示，所示在實(shí)施計(jì)劃性脫機(jī)方案時(shí)，就可以開(kāi)始采取護(hù)理干預(yù)，有助于提高對(duì)首次氣管插管拔管成功率的提高有正性作用。

實(shí)施脫機(jī)方案的注意事項(xiàng)：要選擇得當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，該研究使用的模式使患者呼吸肌群逐步的代替呼吸機(jī)做呼吸運(yùn)動(dòng)，對(duì)實(shí)施自主呼吸實(shí)驗(yàn)很有利。 客觀實(shí)施自主呼吸實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)是各項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該能熟練掌握，不要單純?yōu)榍蟪晒?，給患者造成不必要的創(chuàng)傷。 該研究因所選例數(shù)及護(hù)理干預(yù)受人為影響等方面的因素， 干預(yù)開(kāi)始的具體時(shí)機(jī)有待于更進(jìn)一步的研究， 為臨床應(yīng)用提供更科學(xué)完整的理論依據(jù)。

[1]劉彥,周郁秋.呼吸機(jī)依賴(lài)的原因及護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(2):156-158.

[2]徐磊,展春,張納新,等.自主呼吸試驗(yàn)在機(jī)械通氣撤機(jī)過(guò)程中的應(yīng)用[J].中國(guó)危重病學(xué),2002,14（3）:144-146.

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[5]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:102.