人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雙下肢不等長的臨床分析及對策

郭志輝 葉亞罡

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雙下肢不等長的臨床分析及對策

郭志輝 葉亞罡

目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢不等長的處理方法及可行性。方法 2009年8月~2012年8月, 對64例患者行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換(THA), 男35例, 女29例；年齡43~78歲平均62.4歲。股骨頸骨折28例, 股骨頭壞死19例, 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死7例, 髖臼發(fā)育不良3例, 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例, 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例, 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前Harris評分平均53.4分(45~63)。術(shù)前臨床檢查及X線片測定雙下肢不等長范圍, 模板測量結(jié)合臨床測量來估計術(shù)中的截骨量、假體的置入位置和型號, 術(shù)中用多種方法, 反復(fù)測試來確定雙下肢等長。結(jié)果 術(shù)后刀口均Ⅰ期愈合。本組64例均獲隨訪, 隨訪時間8~34個月, 平均15個月。術(shù)后6個月Harris評分為80~92分, 平均88.5分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后8例下肢延長10~20 mm, 2例分別短縮1.8 mm和2.4 mm, 余54例雙下肢等長, 總等長率78.8%。結(jié)論 THA時術(shù)前測量評估, 術(shù)中多種方法測試驗證, 是獲得術(shù)后雙下肢等長的有效途徑。

人工全髖關(guān)節(jié)置換；下肢不等長；臨床分析；對策

下肢不等長是全髖關(guān)節(jié)置換(THA, total hip arthroplasty)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［1］。肢體不等長不僅會減低患者的滿意度, 還可影響正常步態(tài)和手術(shù)效果, 帶來一系列并發(fā)癥。因此, 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)保持雙下肢等長非常重要, 也是骨科醫(yī)生面臨挑戰(zhàn)解決的問題之一。作者采用5種方法綜合應(yīng)用來解決術(shù)中雙下肢不等長的問題, 現(xiàn)將2009年8月~2012年8月間河南省平頂山市第二人民醫(yī)院骨外二科收治的64例單側(cè)THA病例的臨床治療及隨訪結(jié)果, 進行探討分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例, 女29例, 年齡43~78歲, 平均62.4歲。左側(cè)41例, 右側(cè)23例?；疾☆愋?股骨頸骨折28例, 股骨頭壞死19例, 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死7例, 髖臼發(fā)育不良3例, 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例, 髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例, 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前Harris［2］評分平均53.4分(45~63)。病例收錄的均是初次單側(cè)THA病例, 有術(shù)前術(shù)后影像資料和髖關(guān)節(jié)功能評分。手術(shù)在全麻或椎管麻醉下進行,健側(cè)臥位, 主刀由同一醫(yī)師完成。使用關(guān)節(jié)類型:非骨水泥型假體56例, 其中Depuy人工關(guān)節(jié)24例, Zimmer人工關(guān)節(jié)15例,北京蒙太因人工關(guān)節(jié)17例；混合型8例, 均為Depuy人工關(guān)節(jié)。

1.2 術(shù)前評估 術(shù)前進行雙下肢長度對比和X線測量比較作為術(shù)中下肢長度的平衡重要依據(jù)。測量雙下肢長度, 以雙下肢長度差小于10 mm定為雙下肢等長［3］。術(shù)前在髖關(guān)節(jié)X片上標出股骨頭旋轉(zhuǎn)中心, 用模板測試來選擇合適的臼杯及股骨假體型號, 股骨頸截骨位置, 比較模板與X線片兩者股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的差值, 如果兩者吻合, 就選擇標準頸長的假體；若兩者不一致, 則選擇加或減頸長的假體。如果患髖股骨頭旋轉(zhuǎn)中心無法確認, 就用健側(cè)股骨頭旋轉(zhuǎn)中心對比來確定?？傊? 先確定股骨頭旋轉(zhuǎn)中心, 再用模板和臨床測量來設(shè)計股骨距截骨、假體的型號和置入位置。髖臼發(fā)育不良患者需CT掃描, 了解股骨干、股骨頭和髖臼的變異情況。

1.3 手術(shù)方法 本組64例均由同一醫(yī)師主術(shù)完成。在全麻或椎管內(nèi)麻醉下進行, 取健側(cè)臥位, 采用后外側(cè)入路, 縱行切開臀大肌纖維束, 切開外旋短肌及關(guān)節(jié)囊。顯露股骨頭及髖臼, 在髖臼上緣打入1枚克氏針作標記, 充分伸直髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié), 然后在股骨大轉(zhuǎn)子處用電刀作一橫形標記, 測量兩標記間距。根據(jù)術(shù)前設(shè)計行股骨頸截骨, 保留股骨距1.5 cm左右。磋磨髖臼和擴大股骨髓腔, 安裝試模假體復(fù)位, 再次測量兩標志之間距, 記錄其差值, 下肢短縮時加長試模假體調(diào)整, 下肢延長時可重新擴髓和修正截骨平面, 觀察股骨頭中心與大轉(zhuǎn)子尖是否平行, 并將下肢長度調(diào)至術(shù)前預(yù)計值的范圍內(nèi)。調(diào)整后用腿與腿比較法檢查雙髕骨是否平齊, 再行穩(wěn)定實驗、Shuck實驗或Drop-kick實驗等進一步判斷驗證,通過判斷選擇加減頸長的假體, 達到雙下肢基本等長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包進行分析。組間比較采用配對t檢驗, P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后刀口均Ⅰ期愈合。本組64例均獲隨訪, 隨訪時間8~34個月, 平均15個月。有1例老年男性因體位原因, 術(shù)后出現(xiàn)前脫位, 經(jīng)手法復(fù)位及功能鍛煉后無再脫位。術(shù)后8例下肢延長10~20 mm, 2例分別短縮1.8 mm和2.4 mm, 余54例雙下肢等長, 本組總等長率78.8%。其中短縮2.4 mm及延長20 mm的2例患者跛行, 經(jīng)墊高鞋墊后跛行明顯改善。本組術(shù)后6個月Harris評分為80~92分, 平均88.5分, 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 雙下肢等長在THA術(shù)中的重要性 雙下肢不等長是THA術(shù)常見并發(fā)癥之一。THA術(shù)改變了髖關(guān)節(jié)的生物機械性能及肢體長度, 雙下肢不等長會導(dǎo)致骨盆及脊柱傾斜, 引起下腰痛、跛行及假體無菌性松動, 縮短假體使用壽命［4］。一般認為下肢不等長在1.0 cm以內(nèi)不會引起臨床癥狀, 也不會引起髖關(guān)節(jié)肌力的明顯改變。大于2.0 cm的肢體不等長會引起跛行、關(guān)節(jié)疼痛及下肢痛等臨床癥狀［5］?？梢? 平衡雙下肢長度有著極其重要的意義。

3.2 雙下肢不等長的原因及預(yù)防措施 THA術(shù)后肢體不等長, 以肢體延長多見。置入假體選擇不當(dāng)和術(shù)者經(jīng)驗技巧是造成肢體不等長的主要原因。具體原因:①患者高齡, 肌張力下降, 或受麻醉影響使原本松弛的肌肉更松弛, 為防止脫位選擇長頸假體。②術(shù)前模板測量不恰當(dāng)而選擇長頸假體,或假體柄呈外翻位置入。③股骨頸截骨時股距保留過長。④術(shù)中在糾正關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收畸形松解軟組織時, 也使肢體延長。⑤髖臼旋轉(zhuǎn)中心下移過大。

術(shù)中作者采用5種方法綜合應(yīng)用來調(diào)整雙下肢長度。①利用術(shù)前X線測量和長度測量預(yù)計截骨量、假體型號和位置。②骨盆定點測量法測量股骨頭脫位前和試模復(fù)位后的差值,調(diào)整假體的長度。③目測假體中心是否平齊大轉(zhuǎn)子尖。④采用腿與腿比較法使患者處于標準側(cè)臥位, 觸摸雙髕骨下緣是否平齊。⑤穩(wěn)定實驗、Shuck實驗或Drop-kick實驗等。

穩(wěn)定試驗:安裝試模復(fù)位后, 對關(guān)節(jié)進行屈伸、內(nèi)旋、內(nèi)收或伸直外旋, 觀察髖關(guān)節(jié)是否容易脫位, 以判斷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。Shuck實驗:試模假體復(fù)位后, 患肢取伸直位, 由助手用力牽引患肢, 觀察關(guān)節(jié)間隙的改變, 一般認為牽開2~5 mm為宜。Drop-kick實驗:試模安裝后, 術(shù)者用力后伸髖關(guān)節(jié),同時膝關(guān)節(jié)屈曲至90°, 如果患肢過長, 則表現(xiàn)為伸肌緊張,松開患肢, 膝關(guān)節(jié)有被動伸直回彈。

這些方法操作簡便, 臨床較多采用, 但易受麻醉致肌肉松弛的影響。這些方法各有優(yōu)缺點, 但只要術(shù)中注意把握,還是有較大的參考價值。作者綜合應(yīng)用這些方法, 術(shù)中反復(fù)調(diào)整驗證, 使本組患者術(shù)后肢體長度獲得了滿意的結(jié)果。

總之, THA主要目的是獲得一個無痛、穩(wěn)定和活動良好的人工關(guān)節(jié), 術(shù)前精心設(shè)計、術(shù)中細心操作與手術(shù)效果密切相關(guān), 保持下肢等長的同時要重建股骨偏心距, 以恢復(fù)髖外展肌的力矩, 增加髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性, 對于恢復(fù)雙下肢等長也很重要。

參考資料

［1］ Bhave A, Mont M, Tennis S, et al.Functional problems and treatment solutions after total hip and knee joint arthroplasty.J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(Suppl 2):9-21.

［2］ Kladny B, Albrecht C, Haase I, et al.Inpatient rehabilitation of patients following total hip replacement-a study using the Harris hip score.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2001.139(6):536.

［3］ Clark CR, Huddleston HD, Schoch EP 3rd, et al.Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty.J Am Acad Orthop Surg,2006,14(1):38-45.

［4］ 邵世坤, 符孔龍, 陳煜東, 等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中下肢不等長處理方法的臨床研究.中國修復(fù)重建外科雜志, 2010, 24(5):541-542.

［5］ 許杰, 梁國彥, Prakash-Raj Bhandari,等.髖關(guān)節(jié)置換后雙下肢不等長對功能影響的Meta分析.中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011,15(9):1607-1608.

467000 河南省平頂山市第二人民醫(yī)院骨外二科