內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

林敏

內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

林敏

目的 探討內(nèi)鏡下行逆行胰膽管造影( ERCP)術(shù)的臨床效果。方法 對(duì)84例患者的臨床資料進(jìn)行回性分析。結(jié)果 所有患者順利度過手術(shù)期并康復(fù)出院。結(jié)論 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理, 重視飲食及出院指導(dǎo), 對(duì)提高ERCP術(shù)成功率起到積極的作用。

逆行胰膽管造影術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是經(jīng)十二指腸鏡直視下通過十二指腸壺腹部乳頭開口處插管,行胰膽管造影, 是臨床處理和診斷膽胰疾病的重要手段。由于不用開刀, 創(chuàng)傷小, 住院時(shí)間也大大縮短, 深受患者歡迎。ERCP在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后都有很多的影響因素, 而護(hù)理工作是ERCP取得良好效果的重要保證。但ERCP作為一種侵襲性操作,具有一定的風(fēng)險(xiǎn),可引起一些并發(fā)癥。廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院自2008年08月開展ERCP術(shù)84例,療效好,現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組84例, 男56例, 女28例；年齡37~72歲。所有患者均因腹痛、懷疑膽胰疾病受檢, 術(shù)前均常規(guī)行肝膽B(tài)超、上腹部CT檢查。

1.2 方法

1.2.1 藥品準(zhǔn)備 鎮(zhèn)靜劑：安定、芬太尼、哌替啶等；抑制腸道蠕動(dòng)藥：阿托品或山莨菪堿；造影劑：60%~70%泛影葡胺和0.9%生理鹽水；驅(qū)除腸道內(nèi)氣體的藥物：柏西；必要的急救藥品。

1.2.2 患者的準(zhǔn)備 碘過敏試驗(yàn)；必要檢查有淀粉酶、出凝血時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類；交叉配血、禁食、禁飲8 h；摘除身上金屬飾品；術(shù)前肌肉注射鎮(zhèn)靜藥。

1.2.3 操作 患者送電子十二指腸鏡室,咽部麻醉同普通胃鏡, 啟用心電監(jiān)護(hù)、必要時(shí)吸氧, 協(xié)助患者將牙墊咬好、固定, 十二指腸鏡插至十二指腸降段, 找到主乳頭時(shí), 造影導(dǎo)管從內(nèi)鏡的鉗道口插入, 由內(nèi)鏡先端部伸出, 在內(nèi)鏡抬鉗器的支撐下, 直接進(jìn)入乳頭開口于造影導(dǎo)管的另一端注入造影劑, 造影劑通過造影導(dǎo)管這一“橋梁”直達(dá)胰管腔。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo) 因患者精神狀態(tài)和情緒的改變對(duì)十二指腸乳頭平滑肌的活動(dòng)度有很大影響, 直接關(guān)系到十二指腸鏡是否順利插入到十二指腸壺腹部乳頭開口處, 影響到ERCP的成功率,因此多與患者溝通, 耐心做好解釋工作, 介紹手術(shù)的目的、方法、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,消除患者恐懼心理, 使患者放松心情, 積極配合治療。

2.1.2 完善術(shù)前檢查特別是凝血功能檢查、血小板計(jì)數(shù)、血常規(guī)、生化和淀粉酶的檢查。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食24 h, 禁飲12 h, 從清淡無脂流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到低脂、易消化軟食, 避免粗纖維有刺激性食物的攝入。如有淀粉酶升高應(yīng)禁食或少飲溫開水和米湯。術(shù)后無不良反應(yīng)者可進(jìn)低脂或無脂半流質(zhì)食物。一周后進(jìn)普食, 禁食辛辣、煎炸、油膩等刺激性食物, 避免暴飲暴食。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后患者應(yīng)臥床休息, 密切觀察患者生命體征的變化和腹部情況, 是否有腹痛、腹脹和腹膜刺激征,有無惡心嘔吐, 遵醫(yī)囑于治療后3 h、24 h抽血查淀粉酶、生化和血常規(guī), 留置尿標(biāo)本查尿淀粉酶等, 常規(guī)應(yīng)用生長抑素和抗生素。如果有腹痛或3 h 淀粉酶超過正常值的兩倍以上,應(yīng)間隔5 h再復(fù)查淀粉酶。病情無特殊變化, 可適當(dāng)延長復(fù)查時(shí)間。

2.2.3 引流管的護(hù)理 除用膠布固定于鼻翼外, 再用膠布高舉平抬法固定于耳后。強(qiáng)調(diào)患者自身保護(hù)引流管的重要性, 教會(huì)患者翻身或下床活動(dòng)時(shí)須用手固定引流管, 嚴(yán)防不慎脫出。

同時(shí)防止扭曲、折疊和受壓, 保持引流管固定通暢,保證有效引流。每日記錄引流液的量、顏色、性狀,若有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。術(shù)后鼻膽管開始引流液較多, 可達(dá)500~1500 ml /d, 以后逐漸減少至200~300 ml /d, 顏色由深黃色或醬油色轉(zhuǎn)變?yōu)榈S色。如引流液無色透明, 且量少(50~200 ml/d), 應(yīng)考慮導(dǎo)管置入胰管的可能, 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生, 可做引流液淀粉酶測定, 確定導(dǎo)管位置。 如引流液在300 ml 以上,膽汁性狀正常者, 一般無需沖洗。如<100 ml, 視為無效引流。膽道梗阻時(shí)間長則膽汁呈深褐色或黑褐色。如引流液呈草綠色應(yīng)高度懷疑導(dǎo)管脫出至腸腔。如引流液中含有大量的白色絮狀物或泥沙, 應(yīng)在無菌操作下1~2次/d經(jīng)鼻膽管緩慢滴入NS100 ml+慶大霉素16萬U以沖洗鼻膽管, 達(dá)到抗炎及防止阻塞的目的, 沖洗時(shí)嚴(yán)格控制速度和壓力。注意滴速控制在20 gtt/分左右, 過快易增加膽道內(nèi)的壓力, 或?qū)乃烂撀浣M織沖入鼻膽管而至阻塞。同時(shí)滴速過快易造成膽道壓力驟然升高, 引起患者不適, 發(fā)生逆行感染或毒血癥的不良后果。當(dāng)患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常, 腹痛、腹脹、黃疸緩解后三天可拔管。有膽道殘余結(jié)石者需延長時(shí)間拔管［1］。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ERCP的術(shù)后并發(fā)癥 常見的有急性胰腺炎、據(jù)報(bào)道為2%~20%不等［2］, 化膿性膽管炎、出血、穿孔及一過性血淀粉酶升高,其中以急性胰腺炎最常見。主要與手術(shù)中胰管直接損傷及胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)［3］,而后者主要由于十二指腸乳頭切開結(jié)石嵌頓、乳頭水腫、出血后血凝塊阻塞所致。

2.2.4.1 出血觀察護(hù)理 EST術(shù)中和術(shù)后均可發(fā)生出血,術(shù)中的出血容易發(fā)現(xiàn),并可以通過電凝、噴止血藥物、止血夾夾閉等方法進(jìn)行處理［4］。但術(shù)后的出血可能比較隱匿,需要仔細(xì)觀察。表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高、心率加快、血壓下降, 腹部CT檢查可見腹膜區(qū)域積氣、局部積液。治療后定時(shí)測量生命體征, 觀察有無腹痛和排泄物顏色、性狀、量, 囑患者臥床休息。如果患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃液、伴面色蒼白、四肢發(fā)冷、心率加快、血壓下降等表現(xiàn),通知醫(yī)生后給予氧氣吸入和心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測血壓心率等生命體征,按醫(yī)囑急查血常規(guī), 了解失血程度,同時(shí)立即給予止血藥物治療。

2.2.4.2 急性胰腺炎的觀察護(hù)理 EST術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密觀察患者腹部情況,有無腹痛、腹脹和惡心、嘔吐現(xiàn)象, 血淀粉酶、尿淀粉酶是否異常, 如果有異常, 應(yīng)禁食、禁飲和留置胃管行胃腸減壓, 準(zhǔn)確記錄24 h出入量, 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,按醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用生長抑素和抗生素。病情好轉(zhuǎn)后不能過早進(jìn)食, 待血、尿淀粉酶正常后, 根據(jù)具體情況逐漸給予清淡流質(zhì)飲食, 恢復(fù)期仍應(yīng)禁食高脂、高膽固醇、高蛋白及難以消化的食物, 本組未見嚴(yán)重胰腺炎病例。

2.2.4.3 急性膽管炎的觀察護(hù)理 急性膽管炎多見于行EST及取石術(shù)后,患者可有寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸、嘔吐甚至休克等表現(xiàn)［5］。本組術(shù)后膽管炎患者2例,出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀后,立即監(jiān)測血壓、脈搏、神志等生命體征,給予吸氧并及時(shí)通知醫(yī)生,加強(qiáng)抗感染、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào), 對(duì)有黃疸患者, 同時(shí)給予維生素K1靜脈滴注。有黃疸患者因膽鹽刺激, 使皮膚奇癢, 可用溫水擦洗, 保持床單位整潔、柔軟, 協(xié)助患者剪短指甲, 避免抓破皮膚, 經(jīng)系統(tǒng)治療3 d后病情恢復(fù)平穩(wěn)。

3 結(jié)果

本組行EST后順利取出膽總管結(jié)石64例,取石后進(jìn)一步行腹腔鏡手術(shù)治療解決膽囊結(jié)石15例,因取石困難行腹腔鏡膽道探查治療2例。經(jīng)十二指腸鏡檢查明確診斷為膽總管末端腫瘤1例,其中2例為行減黃治療留置鼻膽管,減黃效果良好,肝功能明顯恢復(fù)。行EST術(shù)后多數(shù)患者可出現(xiàn)一過性高淀粉酶血癥,但無嚴(yán)重胰腺炎病例。術(shù)后膽管炎患者2例,輕癥胰腺炎5例, 經(jīng)抗炎治療后緩解。EST術(shù)后乳頭部出血1例,經(jīng)對(duì)癥止血治療痊愈。

4 討論

ERCP技術(shù)在膽胰疾病的診治中發(fā)揮著不可替代的作用,其應(yīng)用范圍越來越廣泛。一般認(rèn)為凡疑為膽胰疾??；原因不明的梗阻性黃疸；膽道手術(shù)后患者癥狀不消失或反復(fù)發(fā)作絞痛、發(fā)熱、黃疸者；肝膽道系統(tǒng)腫瘤、膽道結(jié)石或囊腫；疑有胰腺腫瘤、慢性胰腺炎皆為ERCP的適應(yīng)癥, 所以加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理, 總結(jié)分析護(hù)理經(jīng)驗(yàn),掌握其相應(yīng)的護(hù)理特點(diǎn),降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),保障手術(shù)療效具有重要意義。

［1］ 曾少波,菅志遠(yuǎn),蘭明銀.鼻膽管引流膽總管切開一期縫合治療膽總管結(jié)石.肝膽外科雜志, 2009, 19(21):3293-3295, 3298.

［2］ 劉素麗,張?jiān)潞?ERCP術(shù)后胰腺炎的研究進(jìn)展.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2007,30(2):68-70.

［3］ 盧玲,沈玲.內(nèi)鏡下行胰膽管造影術(shù)的護(hù)理.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2007,6(11):190-191.

［4］ 王芝蘭.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的并發(fā)癥及其護(hù)理.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008,10(2):238-240.

［5］ 馬阿火.ERCP致膽管炎17例分析.中國內(nèi)鏡雜志, 2008, 14(6): 669-670.

515041 廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外三科