腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的處理分析

宋欽 黃啟銳 黃文飛

腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的處理分析

宋欽 黃啟銳 黃文飛

目的腦室-腹腔分流術(shù)引流管梗阻的處理分析。方法回顧分析本院50例腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染患者對(duì)其進(jìn)行診療分析。結(jié)果45例完全治愈,5例患者因病情嚴(yán)重患者家屬放棄治療，治愈率為90%。結(jié)論早期診斷去除病因合理應(yīng)用抗菌素是治療腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的基本原則嚴(yán)格的無(wú)菌外科操作是預(yù)防分流術(shù)后顱內(nèi)感染的根本。

腦室-腹腔分流術(shù)；引流管梗阻；處理方法

ObjectiveVentriculo-peritoneal shunt drainage tube obstruction processing.Methodsretrospective analysis of hospital 50 cases of ventriculo-peritoneal shunt in patients with intracranial infection after analysis of their diagnosis and treatment.ResultsCompletely cured 45 cases, 5 patients were due to the serious illness of family members of patients abandoned the treatment, the cure rate was 90%.ConclusionEarly diagnosis remove the cause,reasonable application of antibiotic treatment ventricle-shunt after intracranial infection is the basic principle of strictly sterile surgical operation is the foundation of preventing.

腦室-腹腔分流術(shù)適用于各種類型的梗阻性及交通性腦積水患者[1]。對(duì)我院2010年10月至2012年11月收治的50例腦積水患者施行了腦室-腹腔分流術(shù)術(shù)后例發(fā)生顱內(nèi)感染現(xiàn)將診療結(jié)果分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例男24例，女26例，年齡16～70歲，平均年齡40歲，其中交通性腦積水37例，梗阻性腦積水12例。50例中腦室腹腔分流管皮下隧道感染15例，顱內(nèi)感染21例，腹膜炎逆行性感染14例。

1.2臨床癥狀 隱匿起病, 主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀和精神、神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重[2]。其中表現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)12例,反應(yīng)遲鈍、記憶力下降15例, 大小便失禁17例, 出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)即智力下降、步態(tài)障礙和尿失禁“三聯(lián)癥”6例。

1.3輔助檢查 均行頭顱CT檢查,表現(xiàn)為側(cè)腦室均勻擴(kuò)大14例,伴第三腦室擴(kuò)大3例,腦室系統(tǒng)均擴(kuò)大5例；12例行腰穿測(cè)壓,壓力基本正常,未見(jiàn)明顯蛋白升高等；壓腹試驗(yàn)提示蛛網(wǎng)膜下腔完全或不全梗阻。

1.4治療方法 27例患者移除分流裝置，行腰大池外引流術(shù)，同時(shí)依據(jù)腦脊液藥敏實(shí)驗(yàn)選用合適抗菌素治療，患者病情平穩(wěn)后行對(duì)側(cè)腦室腹腔引流。6例腹膜炎逆行性感染患者拔出引流管腹腔端行外引流使用敏感抗菌素治療待感染控制后更換腦室引流裝置中的腹腔引流管腹腔引流位置改為肝右葉膈面[3]。12例患者沒(méi)有移除分流裝置，行腰大池外引流術(shù)并鞘內(nèi)注射和靜脈使用敏感抗菌藥物治療。5例患者只靜脈使用抗菌素。

2 結(jié)果

全部患者手術(shù)成功,麻醉醒后患者意識(shí)障礙改善較快,3～16 d不等, 平均10 d。行動(dòng)、智力、言語(yǔ)恢復(fù)相對(duì)緩慢；復(fù)查CT,腦積水好轉(zhuǎn)。按結(jié)合章氏改良標(biāo)準(zhǔn),顯示效果良好。切口及皮下疼痛19例,腹部不適1例,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),未發(fā)生皮膚及皮下隧道感染。其中引流不暢2例,無(wú)菌性腹膜炎4例,腹腔感染2例,顱內(nèi)感染1例。其中1例并發(fā)室管膜/腦室及腹腔表皮樣葡萄球菌感染, 經(jīng)抗感染、支持、對(duì)癥等非手術(shù)治療無(wú)效,予拔除引流管后[4], 繼續(xù)予腦脊液(CSF)外引流、腰穿等治療,感染控制后1個(gè)月再行VPS,1周后癥狀好轉(zhuǎn)再發(fā)無(wú)菌性腹膜炎,腹腔穿刺,腹部B超未見(jiàn)異常,12 d后治愈。各病例隨訪半年至4年未見(jiàn)腦積水復(fù)發(fā)。

3 討論

腦室-腹腔分流術(shù)是治療腦積水的有效方法之一，雖然其具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單及安全有效等特點(diǎn)，但并發(fā)癥較多其中感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥致死率和致殘率高[5]。腦積水多需要進(jìn)行手術(shù)治療，腦室腹腔分流術(shù)為主要術(shù)式，此術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥為分流管不通而致手術(shù)失敗。臨床上所見(jiàn)分流管不通多與腦脊液中蛋白質(zhì)含量增高、細(xì)胞總數(shù)增多等導(dǎo)致腦脊液粘稠度增加有關(guān)，其他如引流管安放位置不當(dāng)、引流管自腹腔脫出、引流管老化、變性等因素也可導(dǎo)致手術(shù)失敗[6]。一般認(rèn)為腦脊液中蛋白質(zhì)成份超過(guò)5 g/L發(fā)生堵管的機(jī)會(huì)明顯增加，引流管梗阻還與引流管在腦室內(nèi)所處位置有關(guān)。近年來(lái)我院多采用經(jīng)額角穿刺置管手術(shù)，可有效減少引流管堵塞，該方法體位簡(jiǎn)單、操作方便、易穿中腦室，術(shù)后不易發(fā)生CSF外漏等。

引流管堵塞還同引流管本身的結(jié)構(gòu)功能和手術(shù)方式有關(guān)。正常情況下，CSF循環(huán)呈持續(xù)性，因而采用腹腔端開放式腦室腹腔分流術(shù)發(fā)生管腔堵塞率明顯低于腦室腹腔分流術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)也可導(dǎo)致腦室腹腔分流術(shù)失敗[7]。如腦室內(nèi)出血后期發(fā)生交通性腦積水，即外引流后2～3周行腦室腹腔分流術(shù)，雖有多例成功報(bào)告，但血腫液化后的大量絮狀物易堵塞分流管導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，對(duì)腦室內(nèi)出血伴腦積水病例，宜適當(dāng)延長(zhǎng)腦室外引流術(shù)時(shí)間，待腦脊液成分恢復(fù)正常再做腦室腹腔分流術(shù)。

引流管選擇也很重要。較大兒童和成年人，主要采用中壓管;腰穿所測(cè)CSF壓力在140 mmH2O以上采用中壓管，反之則采用低壓管;術(shù)中根據(jù)腦室內(nèi)壓力高低選擇，壓力在75～110 mmH2O選擇高壓管，40～76 mmH2O選擇中壓管，0～10 mmH2O選擇低壓管。如果腦室腹腔分流術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，由于引流管老化、變性、強(qiáng)直，以及血管組織的長(zhǎng)入，取管時(shí)有一定難度，可能引起引流管斷裂，重者可引起腦室內(nèi)出血危及生命，此時(shí)可不取出原引流系統(tǒng)，改行對(duì)側(cè)分流更為安全[8]。

腦積水分流術(shù)后顱內(nèi)感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①術(shù)后患者體溫持續(xù)升高，有腦膜刺激征。②腦脊液常規(guī)檢查外觀混濁，白細(xì)胞數(shù)>10×106個(gè)/L。③腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。同時(shí)具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上指標(biāo)時(shí)，可診斷為顱內(nèi)感染[9]。腦室-腹腔分流術(shù)后感染一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即給予積極治療。首先確定感染原因，去除感染源，移除引流裝置，改行腰大池引流或腦室外引流，本組病例中有1例患者因未拔除引流裝置導(dǎo)致感染加重。同時(shí)使用有效抗菌素，但是關(guān)于抗菌素治療尚無(wú)統(tǒng)一的方案，有學(xué)者建議在未獲得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)首選靜脈聯(lián)合應(yīng)用萬(wàn)古霉素和第三代頭孢菌素，之后根據(jù)腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)治療，還有人建議聯(lián)合應(yīng)用第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌素，本組顱內(nèi)感染確診后[10]，先靜脈應(yīng)用萬(wàn)古霉素和第三代頭孢菌素，待腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后使用敏感抗菌素，同時(shí)聯(lián)合鞘內(nèi)注射合適抗菌素。

[1] 王少雄,黃程,周德才,黃仕斌,程國(guó)慶.腦室-腹腔分流術(shù)技巧及并發(fā)癥預(yù)防22例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2007,(03).

[2] 董艷芳,梅小龍,張春陽(yáng),李振東.腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)感染的原因分析及防治.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,(02).

[3] 陳臻,姜勇.高壓氧配合側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)治療正常壓力腦積水.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,04.

[4] 羅越嶺,劉秀山.腦室-腹腔分流引流管植入輸卵管術(shù)防止術(shù)后梗阻15例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,19.

[5] 徐曼.腦室-腹腔分流術(shù)并發(fā)癥的觀察分析.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,(03).

[6] 李慶之,王強(qiáng),張濤,李濤,孫剛.外傷后腦積水31例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,(31).

[7] 衛(wèi)德來(lái).腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水并發(fā)癥12例.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011,(05).

[8] 付鵬,寧波.微創(chuàng)腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水346例臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,(01).

[9] 彭波,李德輝,陳浩雷.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥的治療體會(huì).吉林醫(yī)學(xué),2011,(11).

[10] 林云東,鄧人富,黃斌,李孝生,羅忠平.腦積水外科治療的臨床探討.中外醫(yī)療,2010,(09).

523903 廣東省東莞市虎門醫(yī)院神經(jīng)外科