腦出血并發(fā)呼吸衰竭機械通氣的護理

金風琴 楊慶仁

呼吸衰竭是腦出血常見的并發(fā)癥，也是主要死亡原因之一。近年來由于呼吸機的廣泛應用，使腦出血伴呼吸衰竭的死亡率有所下降。臨床上為便于氣道管理，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，常采用氣管插管、氣管切開等方法建立人工氣道行機械通氣。但是由于氣管插管、氣管切開等侵人性操作使呼吸系統(tǒng)防御機能受損，且呼吸機使用或護理不當也會對氣道及肺組織造成損傷，極易引起肺部感染甚至多器官功能衰竭而導致患者死亡。所以重視對機械通氣患者的觀察及護理尤為重要。我科于2010年2月至2012年10月對66例腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者采用氣管切開機械通氣治療，取得了一定治療效果，明顯降低了死亡率，護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 我科于2010年2月至2012年10月對66例腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者采用氣管切開或氣管插管機械通氣，其中，男38例，女28例，年齡46～78歲，平均年齡62.3歲;基底節(jié)區(qū)出血38例，其中10例破入腦室，腦葉出血16例，腦橋出血8例，小腦出血4例;機械通氣時間最長90 d，最短2 d，平均20 d。

1.2 方法 本組病例根據(jù)病情選擇SIMV(同步間歇指令通氣)、A/C(容量/控制通氣)、SIMV+PSV(同步間歇指令通氣+壓力支持通氣)等通氣模式，在使用呼吸機的過程中，不斷調(diào)整各參數(shù)使人機同步、各項生理指標及血氣指標達到理想水平，待腦出血病情穩(wěn)定，自主呼吸功能恢復后及時脫機。

1.3 結(jié)果 66例腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者成功撤機52例，死亡10例，自動出院4例。

2 觀察與護理

2.1 腦出血并發(fā)呼吸衰竭的患者，常規(guī)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測ECG、SpO2、BP、HR變化，機械通氣過程中前72 h q6 h動脈血氣分析一次，同時嚴密觀察患者的病情變化，包括神智、口唇、皮膚色澤、胸廓起伏度及對稱性等，以判斷治療效果，并作為調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。病情穩(wěn)定后改為qI2 h一次;對加用PEEP的患者q6 h監(jiān)測中心靜脈壓一次，嚴防其可能對心血管系統(tǒng)造成不利影響，觀察有無腹脹，防止氣道閉合不嚴;準確記錄24 h出入水量，特別是尿量的變化，及時了解腎功能狀況;加強基礎護理，定時翻身和四肢關節(jié)活動，預防壓瘡、肌肉萎縮及血栓形成。

2.2 對神智清醒后呼吸功能尚未完全恢復仍需機械通氣的患者，要耐心講解機械通氣的必要性，加強溝通，可根據(jù)患者的表情、口型、手勢或備一個寫字板，了解患者的意愿并給與反饋，增加患者安全感，消除緊張情緒，積極配合治療。

2.3 治療期間呼吸機報警的處理:①人機對抗可用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑消除自主呼吸②煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑③低潮氣量報警檢查管道及氣囊情況是否漏氣④氣道壓高應及時吸痰清除回路內(nèi)的水分。

2.4 人工氣道管理

2.4.1 吸痰的護理 ①根據(jù)氣管導管的內(nèi)徑大小選用吸痰管，其外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2。②吸痰間隔時間應視病情而定，患者出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降等情況時再行吸痰。采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以有效減少黏膜損傷、氣管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。③吸痰時動作要輕柔、迅速，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，每次吸痰時間不超過15 s，吸引負壓以不超過50 mm Hg為宜。吸痰前后應給予高濃度氧氣或純氧吸入1～5 min，可提高血氧濃度，提高機體對缺氧的耐受性［1］忌在嚴重低SpO2、心率或心律明顯異常情況下吸痰［2］。④氣囊放氣前，應先吸凈口咽部分泌物，放氣后更換吸痰管再行氣管內(nèi)吸引。⑤預防與吸痰有關的并發(fā)癥:吸痰過程中隨時觀察患者的心率、血壓及SpO2的變化，當SpO2＜90%時，應及時吸氧，直至心率、血壓及SpO2恢復至吸痰前的水平;對嚴重缺氧者，應盡可能縮短吸痰時間，可由兩人共同完成吸痰操作;吸痰時注意導管插入是否順利，遇有阻力時要查找原因，不要強行插入，以免造成氣道黏膜損傷;注意無菌操作。減少下呼吸道感染機會;高血壓腦出血患者血管彈性差，脆性大，吸痰時應盡量減輕對患者的刺激，避免因操作不當導致繼發(fā)性再出血［3］。

2.4.2 人工氣道濕化的管理 氣道濕化:人工氣道建立后上呼吸道失去了正常的溫化和濕化功能，防御機能降低，氣道干燥，痰液不易清除。為克服以上缺點，常采用氣道加溫加濕:①蒸汽加溫濕化是使用呼吸機的最佳氣道濕化方法。使用時應注意恒溫調(diào)節(jié)情況。及時添加或更換無菌水。②霧化吸入加濕現(xiàn)代呼吸機多配有霧化器，使用時在呼吸機吸氣回路中連接上霧化裝置，既可增加濕化效果，也可根據(jù)患者的具體情況在霧化液中加入化痰劑、支氣管擴張劑等不同藥物，以稀釋痰液利于排出。通常4～6 h/次，10～15 min/次，量6～10 ml/次。濕化液選用0.45%NS或滅菌蒸餾水。

2.5 控制呼吸道感染 ①防止誤吸，患者保持平臥位是引起誤吸的最危險因素。病情許可應給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的患者，鼻飼前應將氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭30～45°以避免食物反流引起誤吸。②加強口腔護理，根據(jù)口腔PH值選用口腔沖洗液，防止口腔感染。③ 嚴格無菌技術(shù)操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染;吸氣回路的霧化器一人一用一消毒，霧化后及時卸下，清潔消毒后再使用，防止細菌滋生;在使用蒸氣加溫濕化過程中，濕化器貯罐內(nèi)的無菌蒸餾水、過濾紙要每日更換，保持無菌;呼吸機管路冷凝水中含有大量病原微生物，應注意始終保持收集瓶處于最低位置，并及時傾倒，防止進入濕化器或呼吸道中;呼吸機管道、接頭每周更換2次。④注意室內(nèi)通風換氣，定時或持續(xù)空氣消毒，有效降低空氣中微生物含量。

2.6 營養(yǎng)支持 機械通氣患者大多病情危重，進食少，消耗大，處于負氮平衡狀態(tài)，為確?；颊叩臓I養(yǎng)供給，增強機體抗病能力，一般選擇胃管鼻飼，護理要求①每次行鼻飼前應接注射器抽吸或注入少量溫開水，檢查并確定胃管在胃內(nèi)，鼻飼后需用溫開水沖管。②避免鼻飼后立即吸痰，因吸痰時患者反射性嗆咳致腹壓升高，容易引起胃內(nèi)容物返流，導致誤吸［4］。③營養(yǎng)液或食物現(xiàn)用現(xiàn)配，防止久置污染，溫度以38℃～40℃為宜。④嚴密觀察胃腸道反應，包括胃排空情況及糞便的顏色、氣味和量。

2.7 撤離呼吸機的護理 患者一般狀況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，呼吸功能改善可考慮撤機。撤機的成功與否與撤機的時機、方式方法以及對患者的心理引導等密切相關。停機前應與患者及家屬說明撤機的必要性、可行性、安全性，講明撤機的具體步驟和過程，消除患者的恐懼心理，樹立信心，以保證撤機順利實施。試撤機最好在白天進行，密切觀察患者神智、生命體征、SpO2、血氣分析等各項指標的變化，隨時給予必要的處理。

3 小結(jié)

腦出血并發(fā)呼吸衰竭患者病情兇險，變化快，并發(fā)癥多、死亡率極高，尤其是機械通氣的患者病情變化更快，這就要求護理人員要有嫻熟的護理技術(shù)、高度的責任心及快速反應能力，在全面細致的病情觀察基礎上為患者提供有針對性的規(guī)范安全的精心護理，只有這樣才能減少或推遲并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

［1］梅莉.機械通氣患者吸痰護理的研究進展.中國實用護理雜志，2008，24(9A):75.

［2］李艷芹.呼吸衰竭機械通氣病人的護理進展.護理學雜志，2004，19(15):70-74.

［3］章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護理進展.護理與康復，2007，6(11):734-736.

［4］李謙，謝方瑜，鄭翠玲.機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持的護理49例.實用護理雜志，2002，18(8):13.