鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位分析

王歡 閆偉 鄭永紅

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的損傷，對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位應(yīng)采取手術(shù)治療[1]。筆者所在科2007-2011年采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位31例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例患者，其中男20例，女11例，年齡21～58歲，平均34歲，交通事故傷19例，運(yùn)動(dòng)傷7例，高處墜落傷5例，受傷時(shí)間1～11 d。Tossy分型均為Ⅲ型，均為新鮮損傷。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢或全身麻醉，患者仰臥，患側(cè)肩部墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)。手術(shù)切口為繞肩峰弧形切口，全長(zhǎng)約6～8 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)，檢查肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷情況，預(yù)彎鋼板鉤，將鎖骨鉤鋼板緊貼鎖骨后方插入肩峰下，鋼板位于鎖骨上，下壓鋼板使鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位。依次轉(zhuǎn)孔、螺釘固定鋼板?？p合修補(bǔ)撕裂的肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌止點(diǎn)。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及鋼板穩(wěn)定性，然后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后患肢三角巾懸吊制動(dòng)，1周后適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，前屈或外展鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)完全主動(dòng)抬舉、環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度、幅度逐漸加強(qiáng)。拆除鎖骨鉤鋼板之前禁止患側(cè)上肢負(fù)重，可以進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)上舉小于90°活動(dòng)。術(shù)后8個(gè)月左右可再次入院手術(shù)取出鋼板。每次隨訪都要拍攝肩關(guān)節(jié)正位片。鎖骨鉤鋼板固定期間觀察鋼板是否松動(dòng)、斷裂、脫鉤、肩峰下磨損等。內(nèi)固定取出后觀察肩鎖關(guān)節(jié)脫位是否復(fù)發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)，肩部疼痛有無(wú)緩解等。

2 結(jié)果

31例患者肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，鋼板位置良好，固定牢固確切，手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均50 min，即可完成。術(shù)后1周適當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周后肩關(guān)節(jié)完全主動(dòng)抬舉、環(huán)轉(zhuǎn)功能鍛煉。術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常。本組31例患者肩鎖關(guān)節(jié)脫位全部愈合，愈合時(shí)間為8～12周，所有患者均恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)功能。本組患者發(fā)生肩峰下骨磨損27例（87.1%），肩峰下撞擊5例（16.1%），鎖骨鉤鋼板螺釘松動(dòng)退出1例（3.2%），無(wú)鋼板斷裂或脫鉤病例發(fā)生。發(fā)生肩峰下撞擊癥狀的患者，在鎖骨鉤鋼板取出術(shù)后癥狀明顯減輕或消失。

3 討論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位機(jī)制 肩鎖關(guān)節(jié)脫位（dislocation of the acromioclavicular joint）十分常見(jiàn)，多見(jiàn)于年輕人的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷，有直接暴力與間接暴力所致兩種，以直接暴力多見(jiàn)。肩峰上受到打擊，使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。如果暴力過(guò)大，將會(huì)使附著于鎖骨上的斜方肌和三角肌止點(diǎn)處肌纖維破裂，并延及肩鎖關(guān)節(jié)韌帶與半月軟骨，過(guò)大暴力會(huì)使喙鎖韌帶亦斷裂[2]。

3.2 肩關(guān)節(jié)脫位的分型及治療方法 臨床上傳統(tǒng)采用Tossy的三分法，這種分類(lèi)方法突出影像學(xué)的特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。Ⅰ型：X線(xiàn)片只表現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有輕度移位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷和部分?jǐn)嗔眩虎蛐停篨線(xiàn)片顯示鎖骨外側(cè)端挑起，至少已有二分之一以上已脫位，提示肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂；Ⅲ型：X線(xiàn)片顯示鎖骨外側(cè)端挑出于肩峰的上方，提示肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已斷裂。對(duì)于TossyⅠ、Ⅱ型脫位均可保守治療，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采取手術(shù)治療，包括肩鎖關(guān)節(jié)克氏針固定術(shù)、韌帶重建術(shù)及鋼板內(nèi)固定術(shù)。在鎖骨鉤鋼板廣泛臨床推廣之前，多采用克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)或用拉力螺釘固定鎖骨及喙突，修復(fù)損傷斷裂的肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。但以上手術(shù)方式缺點(diǎn)較多，如克氏針固定損傷關(guān)節(jié)軟骨，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大；克氏針固定限制了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)，可出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥[3]；拉力螺釘將鎖骨固定至喙突，隨著肩部抬舉功能鍛煉，常出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘、斷裂等情況。

3.3 鎖骨鉤鋼板的特點(diǎn) 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位在國(guó)內(nèi)外已應(yīng)用了十幾年，廣泛的臨床應(yīng)用證實(shí)了該方法療效確切[4]。鎖骨鉤鋼板符合微創(chuàng)的設(shè)計(jì)理念，符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)。其原理是通過(guò)位于肩峰下的鎖骨鉤和鎖骨外側(cè)鋼板的固定形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持久而穩(wěn)定的壓力，使鎖骨遠(yuǎn)端不再脫位。結(jié)合筆者所在科使用肩鎖骨鉤鋼板治療鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）術(shù)中顯露充分，有利于清理關(guān)節(jié)內(nèi)破損的軟組織、軟骨，有利于修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、韌帶等。（2）鎖骨鉤鋼板呈“S”形，與鎖骨外形相匹配，符合局部解剖學(xué)特點(diǎn)。（3）術(shù)后鋼板鉤位于肩峰下，對(duì)肩袖關(guān)節(jié)囊無(wú)干擾，對(duì)肩關(guān)節(jié)外展無(wú)影響，無(wú)肱骨頭撞擊現(xiàn)象。（4）術(shù)后鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰之間可達(dá)到解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶不承受牽張力，有利于創(chuàng)傷修復(fù)愈合[5]。（5）固定牢固、穩(wěn)定，患者術(shù)后可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮。

3.4 手術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) 術(shù)中應(yīng)充分止血，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，盡量將肩鎖關(guān)節(jié)中的軟組織和軟骨碎片清除干凈，避免術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端外形將鋼板預(yù)彎、塑形，如預(yù)彎不足，將可能出現(xiàn)鋼板螺釘松動(dòng)、退釘。鋼板固定于鎖骨上方，鋼板鉤插入點(diǎn)應(yīng)在鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)后方，鋼板鉤一定要位于肩峰和骨膜之間，否則術(shù)后鋼板鉤可造成肩峰下撞擊[6]。有資料顯示，鎖骨鉤鋼板外側(cè)鉤放置不當(dāng)可引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙，正確的方法是緊貼肩峰插入鎖骨鉤鋼板外側(cè)鉤，結(jié)合越緊密，越能減少其間軟組織嵌入，減少肩峰與鋼板鉤的撞擊[7]。

針對(duì)術(shù)中是否需要修復(fù)喙鎖韌帶，臨床尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均已完全斷裂，從理論上講，修復(fù)韌帶有利于維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。有學(xué)者認(rèn)為采用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療新鮮脫位后，喙突與鎖骨之間的距離基本恢復(fù)，喙鎖韌帶斷端相互接觸，處于相對(duì)低張力松弛狀態(tài)，可瘢痕愈合[8]。

術(shù)后的功能鍛煉同樣重要，鍛煉欠佳將引起肩關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。一般建議術(shù)后患者三角巾固定患肢，術(shù)后1周功能鍛煉，4～8周逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)，術(shù)后8個(gè)月左右取出內(nèi)固定鋼板。有學(xué)者研究認(rèn)為，鎖骨鉤鋼板的取出有助于肩外展功能的恢復(fù)[9]。鋼板取出過(guò)晚，將有可能出現(xiàn)斷鉤、脫鉤的并發(fā)癥，其原因與肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)、應(yīng)力集中及金屬疲勞有關(guān)，所以?xún)?nèi)固定應(yīng)及時(shí)取出[10]。

綜上所述，筆者認(rèn)為，治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位使用鎖骨鉤鋼板操作便捷，固定牢固穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短，并允許早期功能鍛煉，治療效果滿(mǎn)意，是一種理想的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Tossy J D，Mead N D.Acromioclavicular Separation，useful and piratical classification for treatment [J].Clin Orthop Relat Res，1963，28（1）：111.

[2]吳在德，吳肇漢，鄭樹(shù)，等.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：762-763.

[3]張勇華，艾昌淼，李豎飛.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（8）：602-604.

[4]蔣臻歡，楊惠林，蔣建農(nóng)，等.肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ度脫位合并肩峰骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2010，16（6）：440-441.

[5]Mcda P V，Machani B，Sinopidis C，et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures： a prospective study [J].Injury，2006，37（3）：277.

[6]李自超，瞿科斌，衡孝來(lái)，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].實(shí)用骨科雜志，2006，12（4）：333-335.

[7]周勇，冉學(xué)軍，鄧長(zhǎng)青，等.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后肩部疼痛和外展受限的分析[J].臨床骨科雜志，2011，14（5）：539-540.

[8]仲飆，陳華，孫輝，等.鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10（1）：41.

[9]郭峰，張金喜，管中寧，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（3）：204.

[10]陳元莊，張敏，馬滾韶.鎖骨鉤鋼板的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25（1）：117-118.