經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折

陳勇 應(yīng)文魁 王錫宇 陳慶

隨著社會老齡化的進(jìn)展，老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致椎體壓縮骨折已成為臨床常見疾病。這種骨折常常引起持續(xù)性的腰背部疼痛，導(dǎo)致患者運(yùn)動功能障礙，并可能因臥床而引起墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折已成為老年人致殘和死亡的首要原因[1]。筆者所在科自2006年以來應(yīng)用經(jīng)皮椎體成型術(shù)（PVP）治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共53例患者，其中男22例（2例為2次手術(shù)），女31例，年齡59~77歲，平均67.6歲。壓縮骨折椎體共74個(gè)，單椎體骨折38例，2個(gè)椎體骨折15例，3個(gè)椎體2例。根據(jù)骨質(zhì)疏松診斷的臨床標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，病程最短2 d，最長60 d，平均15.7 d。椎體壓縮比<50%的53椎，50%~75%的21椎。術(shù)前進(jìn)行X線片、CT、MRI檢查以明確診斷。均有明顯腰背痛及運(yùn)動功能障礙，無神經(jīng)癥狀，椎體后壁完整。術(shù)前按國際通用術(shù)前疼痛目測分級評分法（visual analog scale，VAS）評分為6.0~9.0分，平均7.4分。材料儀器包括局麻藥利多卡因，進(jìn)口骨水泥（聚甲基丙烯甲脂），一次性穿刺針、加壓注射器和穿刺包、C型臂X光機(jī)。術(shù)后按骨質(zhì)疏松給予系統(tǒng)治療。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前建立靜脈通道，行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。患者俯臥位，胸部及兩髖嵴墊高，手術(shù)前以C型臂X光機(jī)定位并標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻，深度達(dá)椎體骨膜，俯臥位正位透視下，穿刺點(diǎn)為椎弓根投影10點(diǎn)（左）、2點(diǎn)（右）方向，穿刺針沿椎弓根入路，在側(cè)位透視下將穿刺針進(jìn)入椎體前1/3略靠前處（正位不超過棘突中線）。將骨水泥在消毒碗內(nèi)輕輕攪拌呈均勻的稀牙膏狀，由10 ml加壓注射器注入，整個(gè)過程在側(cè)位透視監(jiān)測下，并輔以間斷的正位監(jiān)測，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏。直到骨水泥彌散過椎體中線。同時(shí)觀察患者有無心跳增快等骨水泥反應(yīng)，有無疼痛加重及神經(jīng)癥狀出現(xiàn)。術(shù)后將針芯插入穿刺針內(nèi)，并將穿刺針及針芯保留在椎體內(nèi)至骨水泥凝固后拔出。術(shù)后檢查患者腰部及雙下肢神經(jīng)反射情況，并觀察疼痛變化。術(shù)后平臥24 h，術(shù)后3~5 d出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

53例患者74個(gè)椎體操作全部成功，成功率100%，均經(jīng)一側(cè)椎弓根注射骨水泥，見骨水泥彌散過椎體中線，無誤入椎管、損傷脊髓、神經(jīng)根等現(xiàn)象；5例患者骨水泥外溢到椎體前方、側(cè)方，有1例注射過程中滲漏入椎旁靜脈；有2例骨水泥沿穿刺針道滲出?；颊呔幢憩F(xiàn)任何不適。

一般一個(gè)椎體骨水泥注入量2~4 ml。術(shù)后當(dāng)天疼痛均有不同程度緩解；術(shù)后1個(gè)月疼痛完全緩解41例，顯著緩解12例；無一例應(yīng)用止痛藥物?；颊?4 h后均可下床行走、活動。術(shù)后1個(gè)月疼痛VAS評分0~2.5分，平均（1.91±0.55）分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后3個(gè)月X線片檢查未見椎體進(jìn)一步壓縮、變形，椎體高度無恢復(fù)。術(shù)后1年隨訪，患者完全滿意39例，滿意11例，較滿意3例。疼痛VAS評分0~3.0分，平均（2.2±0.61）分，與術(shù)后1個(gè)月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。X線片檢查未見病變椎體壓縮、變形；椎體高度無明顯變化；2例患者于隨防期間因相鄰椎體新的壓縮骨折再次手術(shù)。

3 討論

椎體成型術(shù)是在影像設(shè)備的監(jiān)視下，經(jīng)椎弓根向椎體注入骨水泥等生物材料，以達(dá)到緩解患者疼痛并改善軀體功能，同時(shí)增加病變椎體的抗壓強(qiáng)度，防止椎體進(jìn)一步的塌陷和變形的微創(chuàng)技術(shù)[2]。

目前認(rèn)為PVP能達(dá)到緩解疼痛的主要原因有：（1）骨水泥反應(yīng)的熱效應(yīng)可使椎體內(nèi)的溫度達(dá)70 ℃，較高的溫度可致椎體內(nèi)及周圍神經(jīng)組織變性壞死，同時(shí)破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，使疼痛消失或緩解。（2）骨水泥具有穩(wěn)定及支撐作用，骨水泥注入椎體中凝固成塊，增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定，同時(shí)固定了微骨折，消除因微骨折擠壓摩擦對痛覺神經(jīng)末梢的刺激，達(dá)到消除和緩解疼痛的目的[3]。

因骨質(zhì)疏松患者常有多個(gè)椎體骨折，對此類患者的治療首先必須明確責(zé)任椎體。MRI檢查對責(zé)任椎的判斷具有重要意義。責(zé)任椎的MRI表現(xiàn)為：T1W1像為低信號，T2W1像為高信號，脂肪抑制像為高信號。術(shù)前尚需行CT檢查確定椎體后壁是完整的，防止術(shù)中骨水泥進(jìn)入椎管。早期文獻(xiàn)對于新鮮骨折，是否是經(jīng)皮椎體成型術(shù)的適應(yīng)證未見定論。但現(xiàn)在已有較多學(xué)者將新鮮的椎體壓縮性骨折列為手術(shù)適應(yīng)證，本組病人中有12例為新鮮壓縮性骨折，治療效果滿意。有研究認(rèn)為單側(cè)與雙側(cè)穿刺均能有效恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)定[4]。對于注射骨水泥的注射劑量，各文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，陸軍等[5]認(rèn)為，止痛效果與骨水泥量無關(guān)。本組患者均采用單側(cè)注射，骨水泥用量2~4 ml，效果滿意。

目前，越來越多的文獻(xiàn)對于經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療后患者鄰近椎體的新發(fā)骨折給予了報(bào)道。Lindsay等[6]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松伴有骨折的患者如果不進(jìn)行抗再吸收或其他全身抗骨質(zhì)疏松治療一年內(nèi)新發(fā)骨折發(fā)生率約為20%，而治療后骨折的風(fēng)險(xiǎn)幾乎減少了一半。本組患者術(shù)后經(jīng)較為系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療，有兩例出現(xiàn)鄰近椎體的新發(fā)骨折并行再次手術(shù)。

經(jīng)皮椎體成型術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，所需設(shè)備相對簡單，患者費(fèi)用較少，可早期下地活動，有較好的止痛效果。對老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者是一個(gè)很好的治療方法。

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