兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥10例誤診分析

鄒旭鳳 李彥格 趙瑞 任一帆 劉煒 高海麗

兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥10例誤診分析

鄒旭鳳 李彥格 趙瑞 任一帆 劉煒 高海麗

目的 提高臨床醫(yī)師對兒童噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(HLH)的認(rèn)識, 以減少誤診。方法 回顧性分析近年本院10例誤診患兒的臨床資料。結(jié)果 HLH患者32例, 誤診10例(31.25%)。以發(fā)熱為首發(fā)癥狀者7例, 誤診為呼吸道感染5例, 血液系統(tǒng)疾病2例；以發(fā)熱、黃染伴皮疹為首發(fā)者2例, 均誤診為重癥肝炎；以肢體疼痛伴皮疹為首發(fā)者1例, 誤診為風(fēng)濕性疾病。結(jié)論 兒童HLH的誤診率較高(31.25%), 提高對該病的認(rèn)識, 可降低兒童HLH的誤診率。

兒童；噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥；誤診

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistocytosis, HLH), 由FARQUHAR和CLAIREAUX［1］于1952年首次報道, 常有多臟器受累, 病情進(jìn)展迅猛, 延誤診治病死率高。其病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 早期癥狀不典型, 臨床尤其是基層醫(yī)院容易誤診從而延誤治療時機(jī), 病死率可達(dá)20%～100%［2］, 本文回顧性分析鄭州市兒童醫(yī)院10例誤診患兒臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年至2011年本院收治HLH患兒32例,誤診10例(31.25%), 其中男6例, 女4例, 年齡3月～10歲,平均5.25歲。所有病例均符合兒童HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 對10例誤診患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等臨床資料進(jìn)行回顧性分析患兒誤診的原因。

2 結(jié)果

2.1 診斷依據(jù) 臨床表現(xiàn)；10例患兒均表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(100%), 其中發(fā)熱時間≥1周8例(80%), 體溫均為高熱, 熱峰＞38.5℃；10例患兒均有脾臟腫大10例(100%), 7例患兒(70.0%)有呼吸系統(tǒng)癥狀, 發(fā)熱伴隨黃疸各2例(20%), 體腔積液2例(20.0%)。實驗室檢查：血紅蛋白降低10例(100%),肝功能受損10例(100%), 三酰甘油≥3 mmol/L 7例(70.0%),纖維蛋白原＜1.5 g/L 7例(70.0%), 血清鐵蛋白＞306.3.0 ng/L 8例(80.0%), NK細(xì)胞減低9例(90.0%), 骨髓穿刺檢查可見吞噬細(xì)胞7例(70.0%)。病原學(xué)檢查：病毒感染相關(guān)6例(60.0%),其中EBV抗體陽性5例(50.0%), CMV抗體陽性1例(10%)；細(xì)菌感染(培養(yǎng)陽性)4例(40.0%)。

2.2 誤診情況 大部分患兒以發(fā)熱為主要臨床癥狀, 并且都為高熱, 本組有7例, 被誤診為呼吸道感染者5例, 血液系統(tǒng)相關(guān)疾病2例；以發(fā)熱、黃染伴皮疹為首發(fā)者2例, 均誤診為重癥肝炎；1例有肢體疼痛, 被誤診為風(fēng)濕性疾病。

3 討論

(HLH)是一種兒科臨床少見疾病, 臨床診斷和治療有一定的困難, 并且病死率較高［1］, 因為臨床病情兇險, 進(jìn)展迅速, 臨床表現(xiàn)的多樣化使臨床誤診率增高, 分析總結(jié)誤診原因有以下幾點。

3.1 本病少見, 發(fā)病率低, 在基層醫(yī)院更是少見, 再加上基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對該病的認(rèn)識不夠, 所以誤診率高, 所以加強(qiáng)對該病的學(xué)習(xí)與認(rèn)識, 可以減少誤診的發(fā)生。

3.2 從病因及發(fā)病機(jī)制來看, HLH是淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞分泌大量炎性因子形成因子瀑布樣爆發(fā), 從而形成一系列病理損害。它不是一種獨立疾病, 而是一組臨床綜合征［2］。根據(jù)不同病因分為遺傳性和繼發(fā)性兩種［3］。原發(fā)性又稱為為家族HLH(FHL), 是一種常染色體隱性遺傳病。主要見于嬰幼兒,尤其是1歲以內(nèi)嬰兒, 年齡越小, 病程越兇險, 預(yù)后越差, 因為需要陽性家族史或基因檢查等確診, 但由于大多數(shù)醫(yī)院實驗條件的局限性, 所以診斷較困難。目前已經(jīng)有研究結(jié)果表明有4種基因異常與之有關(guān)［4］。繼發(fā)性HLH可由各種因素引起, 感染是最主要因素。再者有結(jié)締組織病、代謝性疾病、腫瘤等引起。本組病例以感染相關(guān)性HLH(IAHS)最為常見(70%), 其中EBV-AHS 5例, 占IAHS的71.4%, 死亡3例, 病死率60%, 提示EBV感染是HLH患兒的最常見病因及死亡的危險因素之一, 與國外文獻(xiàn)報告一致［5］。在EBV-AHS中,EBV常常侵犯CD+8T細(xì)胞群［6］, 從而引起T淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化, 分泌大量因子, 如IL-1、TNF等, 形成瀑布樣因子爆發(fā), 從而形成一系列病理損害；臨床表現(xiàn)多樣化, 多臟器的損害, 各種生化結(jié)果的異常, 造成臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣,使誤診率增加。提高對該病病因及機(jī)制的認(rèn)識, 可以減少誤診的發(fā)生。

3.3 臨床表現(xiàn)常以不明原因發(fā)熱為突出表現(xiàn), 體溫多為高熱, 應(yīng)用抗生素治療常常效果不明顯；常伴有肝脾腫大和貧血及血小板減少, 少見癥狀為黃疸、淋巴結(jié)腫大, 極少數(shù)病初有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；也有文獻(xiàn)報告水腫、寒戰(zhàn)、消化道癥狀等［7］。較為異常的實驗室檢查結(jié)果是本病的特點, 呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少, 以血小板減少較為突出, 各種生化結(jié)果異常, 如肝臟酶譜異常升高、膽紅素升高、甘油三酯升高、低蛋白血癥、凝血功能異常、纖維蛋白原減低；血清鐵蛋白異常升高；T細(xì)胞亞群CD+3、CD4+明顯升高；CD8+有不同程度的升高、NK細(xì)胞減低；骨髓或其他部位穿刺見典型噬血細(xì)胞、可溶性lL-2受體α鏈水平升高也被認(rèn)為有診斷價值［5］。本組患兒臨床資料均符合文獻(xiàn)報告, 所以, 對于臨床不明原因的發(fā)熱,抗感染治療無效者, 應(yīng)高度警惕本病。要盡快完善相關(guān)輔助檢查, 查找診斷依據(jù), 爭取早期治療, 以免延誤治療時機(jī), 有利于患兒康復(fù), 減少誤診的發(fā)生。

綜上所述, 由于本病少見, 病因及發(fā)病機(jī)制不明確, 臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性等原因造成誤診率較高(本組為31.25%)。希望通過本組資料分析, 可提高臨床醫(yī)師對HLH的認(rèn)識, 減少誤診的發(fā)生, 提高患兒的預(yù)后生存率。

［1］ Henter I, Horne A, Arico M, et a1.HLH-2004：Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis.Pediatr Blood Cancer, 2007, 48(2):12-131.

［2］ 盧根, 謝正德, 申昆玲, 等.兒童EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥的臨床特征和預(yù)后危險因素分析.中華兒科雜志, 2010, 48(2):121-126.

［3］ 陳華, 王昭, 工旖旎.原發(fā)性噬血細(xì)胞綜合征l例附文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華血液學(xué)雜志, 2010(31):781-782.

［4］ Sumegi J, Barnes MG, Nesthcide SV, et a1.Gene expression profiling of peripheral blood mononuclear cells from children with active hemophagoeytic lymphohistiocytosis Blood, 2011, 117 (15):e151-160.

［5］ Ohga S, Kudo K, Ishii E, et a1.Hematopoietic stem cell transplantation for familial hemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus- associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan.Pediatr Blood Cancer, 2010, 54(2):299-305.

［6］ 盧根, 謝正德, 申昆玲, 等.兒童EB病毒相關(guān)性噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥的臨床特征和預(yù)后危險因素分析.中華兒科雜志, 2010, 48(2):121-126.

［7］ Ishii E, Ohga S, lmashuku S, et a1.Review of hemophagocytic lymphohist- iocytosis(HLH)in children with focus of Japanese experiences.Hemotology, 2005, 53(3):209-223.

450053 鄭州市兒童醫(yī)院血液科

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