36例ICU危重癥患者CRRT的全程護(hù)理管理與效果分析

孫麗華 黃元元 張 晶

大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院ICU，遼寧大連116021

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT，Continuous Renal Replace Treatment)是指緩慢的血流速和透析液流速，通過彌散和(或)對流進(jìn)行溶質(zhì)交換和水分清除的血液凈化治療方法的統(tǒng)稱。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CRRT不局限于治療急慢性腎功能衰竭，在很多不同學(xué)科領(lǐng)域得到應(yīng)用與發(fā)展，相關(guān)適應(yīng)癥的范圍也有所擴(kuò)大，如多臟器功能衰竭(MODS)、急性全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、暴發(fā)性肝功能衰竭、重癥出血壞死性胰腺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）等危重癥患者的搶救治療[1]。該研究分析2007—2012年期間該院ICU進(jìn)行CRRT治療的36例危重患者醫(yī)療與護(hù)理病歷資料，探討CRRT治療過程預(yù)防并發(fā)癥的有效護(hù)理措施。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

該院收治的危重患者共36例，均對他們行CRRT治療。其中，男22例，女14例，年齡最小的24歲，最大的82歲，平均年齡為53.65歲。該組患者中患有急性腎衰竭的有5例，ARDS 5例，頑固性心力衰竭3例，急性胰腺炎4例，MODS 15例，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂4例。

1.2方法

全部患者血管通路都采用股靜脈穿刺留置雙腔導(dǎo)管，并采用床邊CRRT治療。根據(jù)患者病情24～48 h持續(xù)或6～8 h間斷進(jìn)行，次奧運德國貝朗Diapact CRRT機(jī)，F(xiàn)60聚砜膜濾器，置換液基本配方為：A液濃度為0.9%NaCl 3 000 mL、5%葡萄糖1 000 mL、10%CaC16.4 mL、25%MGSO43.2 mL、10%KCl 10 mL，把這些液體混合后再裝到4 L袋內(nèi)。B液為濃度5%NaCO3250 mL。把A、B 2種液體按一定比例分別從各自的通路同步輸入 （4 000 mL：250 mL=16 mL：1 mL)，注意，不得使 A液、B液發(fā)生混合，防止出現(xiàn)離子沉淀。置換液根據(jù)病情采用前稀釋或后稀釋方法注入，置換液流量為1 000～2 500 mL/h?；颊咧委煏r間都＞8 h。

2 護(hù)理措施

2.1 操作前的各項準(zhǔn)備措施

2.1.1 心理護(hù)理 使用CRRT治療的患者都屬于危重病人，因此，他們或多或少有一點緊張、恐懼，對CRRT治療心存疑慮[2]。護(hù)士應(yīng)盡量使他們知道該治療方法完全是在嚴(yán)密的監(jiān)控系統(tǒng)下完成的，同時，告知CRRT的重要性。護(hù)士必須能熟練操作儀器，并使用恰當(dāng)?shù)恼Z言，安慰病人，盡量消除他們的心理負(fù)擔(dān)，主動配合CRRT治療。

2.1.2 技術(shù)準(zhǔn)備 護(hù)士參與治療方案制訂，正確執(zhí)行醫(yī)囑；嚴(yán)密觀察患者生命體征的具體改變，同時，一一記錄下重要的監(jiān)測數(shù)據(jù)；了解患者的相關(guān)管道是否保持通暢；保持病房衛(wèi)生，利用消毒液擦洗室內(nèi)地面、桌子等，利用紫外線空氣消毒；準(zhǔn)備好各類儀器設(shè)備及急救藥品。

2.2 CRRT治療過程中的護(hù)理

2.2.1 深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 深靜脈留置導(dǎo)管直接關(guān)系到患者的生命安全，一定要重點護(hù)理，防止出現(xiàn)各類問題，如脫出、感染、堵塞和出血。穿刺后用無菌敷貼固定穿刺部位，并寫上日期。每次操作時，操作者戴無菌手套，對置管四周約10 cm直徑范圍中的皮膚采用碘伏來消毒，抽出導(dǎo)管中殘留的肝素液，當(dāng)管路連好后，用無菌紗布進(jìn)行覆蓋，便能開始治療。待下機(jī)后，再對插管口四周的皮膚使用碘伏消毒，消毒2次，再貼上無菌敷貼。用5 mL生理鹽水加肝素鈉20 mg分別注入2管腔內(nèi)抗凝，然后，蓋上肝素帽，選擇無菌紗布將導(dǎo)管末端包好，再用膠布交叉固定在皮膚上。

2.2.2 出入量監(jiān)測 采用該治療方法時，確保液體進(jìn)出平衡是護(hù)理工作的重中之重。配置液體過程中，必須仔細(xì)核對醫(yī)囑，并嚴(yán)格根據(jù)無菌要求操作，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。盡管采用該設(shè)備可以控制大多數(shù)液體平衡，不過，護(hù)理人員仍必須詳細(xì)、準(zhǔn)確地做好記錄，并統(tǒng)計出相關(guān)出入量數(shù)據(jù)、患者的生命體征及病情波動，從而為設(shè)定儀器參數(shù)、臨床治療提供更多依據(jù)。同時，要定期總結(jié)，重視交接班工作，保證為治療提供準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)。

2.2.3 嚴(yán)密觀察病情變化 要密切注意患者的相關(guān)指標(biāo)，如血壓、心率、心律、呼吸、意識狀態(tài)等，對中心靜脈壓要定時進(jìn)行監(jiān)測，采取持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，要及時發(fā)現(xiàn)及應(yīng)對出現(xiàn)的不同異常狀況，同時，觀察具體療效。然后，一一記錄下關(guān)于輸入、排出量，并盡快調(diào)節(jié)血泵的流速大小及超濾液量，防止由于容量太大而導(dǎo)致肺水腫、心衰或由于超濾過多而導(dǎo)致低血壓。

2.2.4 保持血路暢通 采用CRRT治療最關(guān)鍵的是要保持血路暢通。這樣，搶救成功的幾率才會提高。首先，要讓患者保持舒適臥位，避免由于躁動而讓相關(guān)管道出現(xiàn)滑脫。也不要讓透析管路發(fā)生扭曲或受壓。并且，檢查各管路夾子是否都呈打開狀。密切觀察濾器壓與跨膜壓，檢查濾器中有沒有凝血；密切注意濾器前、后壓力，體外循環(huán)是否有凝血、患者全身是否存在凝血傾向。若有凝血傾向，（如濾器的中空纖維呈暗紅色條紋）或患者靜脈壓上升，應(yīng)馬上更換濾器及管路。當(dāng)發(fā)生漏血報警或發(fā)現(xiàn)出血傾向要立即匯報醫(yī)生處理。置換液應(yīng)及時更換，并確保不同管路間銜接緊密，避免空氣進(jìn)入，凝血被激活。治療開始后第1 h后應(yīng)沖洗管路與濾器，檢查凝血情況。然后，隔2 h沖洗管路及濾器，同時觀察凝血情況。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理 經(jīng)過密切觀察，CRRT治療過程中幾個常見并發(fā)癥包括：出血、感染、低體溫。針對的護(hù)理對策總結(jié)如下：①出血：利用CRRT治療時，尤其是利用肝素抗凝的病例，一定要嚴(yán)密注意他們是否出現(xiàn)局部血腫、滲血、消化道出血、血尿等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，必須采取止血處理。②感染：長期留置導(dǎo)管可繼發(fā)感染，因此需觀察局部有無紅腫滲出，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，考慮導(dǎo)管感染并行血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，同時，結(jié)合藥敏程度實施抗感染治療，若嚴(yán)重時，應(yīng)將導(dǎo)管拔除。③低體溫：輸入置換液的量較大，可能使患者體溫降低。在使用置換液之前，應(yīng)將其加熱到37.4～38.0℃，同時，使室溫維持在22～25℃，患者要做好保暖措施。

2.2.6 電解質(zhì)和血糖檢測 部分患者由于不及時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)的變化狀況，從而引起他們的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂。采用CRRT治療，要求隔2h監(jiān)測患者的血糖與電解質(zhì)，便于從中掌握療效情況。同時，可結(jié)合監(jiān)測到的數(shù)據(jù)，及時對置換液成分進(jìn)行調(diào)整，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。

2.2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 危重癥患者由于病情嚴(yán)重，接受治療的時間較長，活動受到限制、很多生活無法自理。因此，要加強(qiáng)對他們的基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理工作。護(hù)理人員注意動作要保持輕柔、小心仔細(xì)，避免使管路發(fā)生脫落或扭曲。同時，密切觀察他們牙齦是否出血，并保持病床的整潔、衛(wèi)生，選擇氣墊床，避免患者皮膚被壓傷。病房每天都應(yīng)定時通風(fēng)，以保持空氣暢通，同時對空氣消毒，2次/d。

2.3 抓好對護(hù)理人員的管理

護(hù)理人員必須熟練掌握相關(guān)醫(yī)療器械的操作方法及性能。治療過程中，護(hù)士應(yīng)密切注意設(shè)備運轉(zhuǎn)的具體情況，了解患者動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及血流量的改變情況。這樣，能有效避免體外循環(huán)由于壓力太高而引起管路連接處發(fā)生崩開或脫落。此外，若患者體外循環(huán)壓力過低，出現(xiàn)管路破損、連接處崩開的情況時，報警導(dǎo)致血泵停止，防止進(jìn)一步失血。

2.4 抓好對相關(guān)器械的管理

對于該科室CRRT使用的濾器、連接管、三升袋，都應(yīng)做好管理工作。護(hù)理人員要進(jìn)行專項管理，并定期檢查上述設(shè)備的有效期，查看物品放置的環(huán)境條件及使用順序。無菌物品與多種穿刺包都應(yīng)做好日常管理，防止出現(xiàn)過期或受到污染的問題。此外，要做好對這些設(shè)施的定期保養(yǎng)、維護(hù)，確保器械外觀整潔，其所在環(huán)境要保持干燥，溫濕度比較適宜，防止灰塵沾附到泵表面，影響到泵的運作。

2.5 注重時間方面的管理

CRRT治療方式猶如一種“馬拉松式”治療，ICU中常規(guī)治療為10～12 h/次。遇到特殊情況可適當(dāng)延長。由于這項工作并非每個護(hù)士都能勝任，工作負(fù)擔(dān)重，人手緊張，常常使護(hù)士超負(fù)荷工作。此外，大部分置換液都由護(hù)士完成配置。因此，護(hù)士的體力及腦力都在嚴(yán)重透支，不利于工作的有效展開。護(hù)士長應(yīng)結(jié)合科室工作情況，做好人力調(diào)配工作，從而讓科室的每位護(hù)士都能保證充足想休息，防止疲勞戰(zhàn)，保證護(hù)理質(zhì)量。

3 CRRT治療過程中機(jī)器出現(xiàn)報警情況分析及處理

在采用CRRT治療時，應(yīng)做好對相關(guān)設(shè)備的跟蹤管理工作。一旦出現(xiàn)下列報警應(yīng)即刻采取有效的處理措施。①動脈壓力系統(tǒng)報警：動脈端報警的原因有動脈管道夾住或扭結(jié)，在靜脈中導(dǎo)管的位置出現(xiàn)偏移。當(dāng)患者移動身體、吸痰、咳嗽劇烈、比較煩躁時，動脈采血導(dǎo)管內(nèi)會出現(xiàn)凝血。應(yīng)對措施：先檢查其血管通路情況，解決管路受壓扭曲問題。②空氣報警：原因可能為安裝管路時連接不緊密或置換液內(nèi)5%NaHCO3加熱后在管路中出現(xiàn)氣泡。應(yīng)對措施：讓氣泡進(jìn)入到采樣口，再利用血管鉗將采樣口兩頭都夾住，通過注射器將氣泡抽出，再將連接處擰緊。然后，使加熱溫度下降至37℃。值得注意的是，預(yù)沖過程中必須將小氣泡排凈。更換置換液的過程中避免氣體進(jìn)入。③靜脈壓報警：若是由于靜脈壓點和回路管路間管路受到壓力而發(fā)生扭曲的，必須盡快處理管路異常狀態(tài)，保持血管通路通暢；如是管路凝血，則應(yīng)調(diào)整抗凝劑劑量。④跨膜壓報警：原因可能是濾器處于阻塞狀態(tài)，處理措施：先沖洗整個管路，加大抗凝劑的用量減少跨膜壓。若無效果，可更換濾器。

4結(jié)果

通過該組36例患者在治療進(jìn)行全程護(hù)理管理，有19例的相關(guān)臨床癥狀有所改善，被轉(zhuǎn)至普通病房；有8例由于經(jīng)濟(jì)因素而主動放棄治療；有4例由于出現(xiàn)多臟器官功能衰竭而引起死亡；有5例因不愿使用CRRT治療而致使病情加重，最終死亡。

5 討論

在大量的臨床實踐過程中，大多數(shù)病例全身情況都很嚴(yán)重，他們的血流動力學(xué)極不穩(wěn)定，并伴有其它器官的嚴(yán)重功能障礙。采用常規(guī)的血液透析是無法滿足患者每天必須持續(xù)大量的補(bǔ)液，因而極易出現(xiàn)血流動力學(xué)失衡問題。CRRT可以在連續(xù)、緩慢等滲的狀態(tài)下將水分、溶質(zhì)及其它致病性炎性介質(zhì)都清除掉，并能有效地控制液體出入量。治療過程中，可保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對心血管沒有大的影響。機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，不僅能促進(jìn)營養(yǎng)與支持治療，還有助于解決肺間質(zhì)水腫，有效控制高分解代謝與容量超負(fù)荷問題。因此，越來越廣泛應(yīng)用于ICU患者的治療，尤其是MODS患者[3]。從該院的臨床資料分析，采用該方法治療取得的療效還是不錯的。在臨床實踐中，通過對CRRT全程護(hù)理管理，對患者進(jìn)行全方位的評估，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，給予全面、細(xì)致、充分的護(hù)理措施，注重過程中的監(jiān)測及并發(fā)癥的預(yù)防和處理，有利于CRRT治療的順利實施，在今后工作中，將繼續(xù)完善相關(guān)護(hù)理細(xì)節(jié)不斷提升臨床治療中的總有效率，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。

[1] 許華，吳莉.重癥監(jiān)護(hù)室床邊行CRRT的護(hù)理策略[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，31(8)：1100-1101.

[2] 詹渭娟.危重病患者行連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2010，26(9)：23-24.

[3] 季大璽，龔德華，敘斌.連續(xù)性血液凈化在重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(18)：1291-1294.