關節(jié)鏡下克氏針鋼絲固定治療脛骨髁間隆突骨折

張志強

脛骨髁間隆突撕脫骨折，即前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折，屬ACL損傷的一種特殊類型，撕脫的骨折如得不到復位和有效固定，骨折將發(fā)生不愈合。近年來隨著交通事故傷和運動傷的不斷增多，該骨折的發(fā)生率呈不斷增高的趨勢，占整個ACL損傷的14%［1］。傳統(tǒng)方法治療有移位的骨折是切開復位內固定，一般創(chuàng)傷較大，對關節(jié)內干擾多，術后膝關節(jié)粘連幾率高，影響功能康復。2010年06月至2012年10月，棗莊市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科采用關節(jié)鏡下克氏針鋼絲固定技術治療16例脛骨髁間隆突骨折患者，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性9例，女性7例，年齡18～57歲，平均27.4歲，車禍傷7例，運動傷3例，摔傷6例。按Meyer-Mckeever［1］脛骨髁間嵴骨折分型［2］:Ⅱ型 2 例，Ⅲ型 14 例。急性創(chuàng)傷15例，傷后至手術時間3～17 d，平均7.6 d，陳舊傷1例，傷后1月。合并半月板損傷3例;合并脛骨外側平臺骨折1例;合并內側副韌帶Ⅱ度損傷1例。傷前患側膝關節(jié)無活動受限，就診時主要癥狀是膝關節(jié)疼痛，不同程度的膝關節(jié)不穩(wěn)，前抽屜試驗及Lachman試驗陽性。X線示髁間隆突骨折，骨折線清晰可見。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉下，上止血帶。常規(guī)入路，首先進行關節(jié)腔灌洗，充分清除關節(jié)腔內積血及瘀血塊。常規(guī)檢查膝關節(jié)各腔室，特別注意兩側半月板前角有無撕脫，取出游離的碎骨塊。如合并半月板損傷者則同時行半月板修整術。仔細清理清理骨折處骨床，清除骨折間血塊、游離碎骨片及嵌夾于骨折端的軟組織。于屈膝60-80°位，經AM入口用探鉤對前交叉韌帶脛骨附著點的撕脫骨塊試行復位，觀察ACL緊張度，如存在松弛需進一步以髓核鉗加深脛骨骨床，重點觀察骨折面的吻合情況、ACL的松緊度和復位后骨折塊是否影響膝關節(jié)的伸直。如骨塊不能復位，應繼續(xù)松解ACL，特別是韌帶下方與脛骨平臺的粘連處;如在伸膝時骨塊與股骨髁間窩發(fā)生撞擊影響膝關節(jié)伸直，則進一步打磨遠端骨折面，使其不再發(fā)生撞擊為止。骨折端修整滿意后，骨折復位。用自制膝關節(jié)定位器引導定位，選擇克氏針從脛骨近端穿向骨折前中部，并穿出0.5 cm已備鋼絲固定，克氏針尾端截斷折彎埋于皮下，然后分別在骨折塊兩側用定位器鉆孔，引人鋼絲，使其通過骨折塊，并在克氏針后側穿過，屈伸膝關節(jié)觀察骨折塊的穩(wěn)定情況和ACL的松緊度，滿意后，拉緊鋼絲在脛骨皮質外打結。

1.3 術后康復 術后石膏固定患膝于功能位兩周，第3～4周用支具固定在完全伸膝位，開始進行下地部分負重行走、股四頭肌等長收縮訓練和髕骨內推訓煉，0°～45°膝關節(jié)漸進活動度訓練。第5～6周開始膝關節(jié)活動度超過120°。6周后去除支具開始靈活性訓練。

2 結果

所有病例均獲隨訪，隨訪時間為6～24月(平均11個月)。所有患者恢復順利，未發(fā)生關節(jié)感染、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，術后3月復查X線片示脛骨髁間隆突骨折復位滿意，愈合良好。膝關節(jié)穩(wěn)定，前抽屜試驗和Lachman試驗陰性。術后Lysholm膝關節(jié)功能評分為(93.8±1.8)分，其中優(yōu)13例，良2例，可1例，優(yōu)良率為93.75%。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折大多由于前交叉韌帶撕脫引起，常常合并半月板損傷和關節(jié)內軟骨損傷，是前交叉韌帶損傷的一種類型，如果早期得到及時恰當?shù)闹委?，能較好的恢復前交叉韌帶的穩(wěn)定功能。反之可能造成膝關節(jié)不穩(wěn)定或畸形愈合，致髁間窩撞擊，引起伸膝受限，晚期只能通過前交叉韌帶重建或髁間窩成形、骨塊去除等手術方法予以補救。

骨折早期，創(chuàng)面血痂清除后，骨折塊容易復位;而陳舊骨折，由于前交叉韌帶的攣縮，脛骨骨折創(chuàng)面基底瘢痕化，骨折塊解剖復位困難，因此手術時機最好在傷后兩周以內。

傳統(tǒng)的手術方法是采用經髕旁的長弧形切口進行復位固定，術中需要將髕骨向側方脫位以顯露骨折部位，髕上囊、髕旁支持帶均受累。由于手術創(chuàng)傷大，所以住院時間長、術后反應重、膝關節(jié)功能恢復困難、術后常見膝關節(jié)僵直現(xiàn)象［3］。

Mclenn［4］最早利用關節(jié)鏡技術治療脛骨髁間嵴骨折，用克氏針作固定。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，鏡下手術以其創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點取代了開放手術，大量的臨床研究及我們的觀察均顯示［5，6］，關節(jié)鏡下復位固定術后骨折能獲得良好的愈合，膝關節(jié)功能明顯改善。與傳統(tǒng)的切開復位內固定相比，關節(jié)鏡手術具有明顯的優(yōu)點:①手術切口小，對髕旁支持帶及關節(jié)囊損傷小，減少術后粘連的機會，減輕了功能鍛煉時的疼痛，有利于術后早期功能鍛煉及膝關節(jié)功能恢復。②術中關節(jié)腔內大量生理鹽水灌洗，充分清除關節(jié)腔血腫及瘀血塊，減少了術后膝關節(jié)粘連和感染的機會。③關節(jié)鏡下視野良好，不僅能夠發(fā)現(xiàn)游離的骨碎片和伴隨的半月板、軟骨損傷，還能同時對其進行有效的處理。

脛骨髁間隆突撕脫性骨折的固定方式很多，如拉力螺釘，改良克氏針，經脛骨骨隧道鋼絲、縫線綁扎等，應用得當均可獲得良好的效果［7，8］。臨床應用中我們體會到，經脛骨骨隧道繞骨塊鋼絲固定較為理想，手術操作簡便，固定牢固，可早期活動。但鋼絲固定是否穩(wěn)定關鍵在于脛骨隧道的定位，若骨塊較大，則內外側隧道均穿過骨塊，這樣最為理想;若骨塊較小，則前內側隧道穿過骨塊，后外側隧道的出點應選在骨塊的后外側，以保證鋼絲能將骨折塊牢固地固定在理想的位置上，不隨膝關節(jié)的屈伸而移位。

對于脛骨髁間隆突骨折，關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，有助于診斷并治療合并損傷，克氏針鋼絲固定技術使骨折復位和固定可靠，有助于早期進行膝關節(jié)康復訓練，能夠最大程度恢復膝關節(jié)功能，是一種治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折理想的方法。

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