外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

王智 周雪明 劉彬 程樹紅

外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

王智 周雪明 劉彬 程樹紅

目的評(píng)價(jià)外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口切開復(fù)位、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果。方法采用外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口切開復(fù)位、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療28例34足有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨訪l8～30個(gè)月，平均24個(gè)月。結(jié)果按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后療效。本組34足中：優(yōu)25足、良7足、可2足，優(yōu)良率94.1%。結(jié)論外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口切開復(fù)位、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果良好。

外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口；不植骨；切開復(fù)位內(nèi)固定

跟骨骨折約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，以青壯年傷者較多，傳統(tǒng)的斯氏針撬撥復(fù)位固定或者小切口切開復(fù)位都難以達(dá)到解剖復(fù)位，易遺留傷殘，嚴(yán)重影響工作和生活。2008年1月至2010年2月，作者采用外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口切開復(fù)位、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者(28例34足)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例28例，男20例，女8例。年齡18～54歲，平均36歲。其中單側(cè)跟骨骨折22例，雙側(cè)6例，共34足。致傷原因：高處墜落傷23例共29足，車禍傷5例共5足，均為閉合性骨折。主要癥狀：足跟部腫脹、疼痛、行走不能嚴(yán)重影響工作及休息。早期治療為患足墊高，消腫、對(duì)癥處理。均在全身情況穩(wěn)定后，跟部腫脹消退、跗骨竇處皮膚出現(xiàn)皺縮后才手術(shù)治療。按Sanders分型，Ⅱ型14足，Ⅲ型16足，Ⅳ型中4例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～15 d，平均9.3 d。手術(shù)時(shí)間50～110 min，平均70 min。所有患者術(shù)前術(shù)后均攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、跟骨軸位片，并于術(shù)前行半冠狀位及軸位CT掃描及三維重建，測(cè)量手術(shù)前后X線片，比較跟骨高度、跟骨寬度、跟骨長度、Bohler’s、Gissane’s的變化，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)手術(shù)前后各相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)適應(yīng)證的選擇 按俞光榮等[2]認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證：①關(guān)節(jié)面不平整，臺(tái)階≥1 mm。②跟骨長度短縮明顯。③跟骨寬度增加≥1 cm。④跟骨高度降低超過1.5 cm。⑤Bohler’s角≤15°。⑥跟骰關(guān)節(jié)骨折塊的分離或移位≥1 mm。⑦伴跟骨周圍關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。⑧跟骨外膨明顯影響外踝部腓骨長、短肌腱的活動(dòng)。⑨跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角>5°，外翻≥10°。

1.3手術(shù)方法 麻醉成功后，患者健側(cè)臥位，患肢上止血帶，采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口入路，于跟腱前外側(cè)皮膚作縱行切口，高度約平外踝上3 cm，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平，呈鈍角再折向前，至第5跖骨基底近側(cè)1 cm，長約11 cm, 全層切開直至跟骨外側(cè)壁骨膜，銳性剝離，禁用電刀，將腓骨長、短肌腱和腓腸神經(jīng)均包含在形成的全厚皮瓣中，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。翻開爆裂外膨的跟骨外側(cè)壁，顯露距下關(guān)節(jié)，直接觀察到前、中、后關(guān)節(jié)面情況，用剝離器插入到跟距關(guān)節(jié)面的下面往上撬，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)Bohler’s角、Gissane’s角。橫向打入1枚斯氏針在跟骨結(jié)節(jié)側(cè)方，用斯氏針往后下牽引恢復(fù)跟骨的高度及長度，適度外翻以矯正跟骨的內(nèi)翻。助手?jǐn)D壓或錘擊外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度，以克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)下透視跟骨側(cè)位及軸位滿意后，把外側(cè)皮質(zhì)蓋回原處，骨缺損處不植骨，用適合的鋼板螺釘固定，前端到接近跟骰關(guān)節(jié)，后端到跟骨結(jié)節(jié)。在與載距突相對(duì)應(yīng)的鋼板中間打入1～2個(gè)螺釘，盡可能傾斜15～20°，鉆入固定到載距突。沖洗后皮下地位置引流管，分層縫合，彈力繃帶適度加壓包扎。

1.4術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1～2 d，墊高患足，不用外固定、不用脫水治療。術(shù)后3～5 d后開始膝關(guān)節(jié)、足趾的主動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后48 h拔出引流管，更換敷料，保持患處清潔干燥，有滲液即換藥。術(shù)后2周后拆線，6周內(nèi)避免負(fù)重，3個(gè)月后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

28例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為18～30個(gè)月，平均24個(gè)月。本組病例術(shù)前測(cè)量患足Gissane’s角為(160.35±7.45)°,Bohler’s角為(8.5±3.6)°,術(shù)后Gissane’s為(134.25±6.34)°,Bohler’s角為(29.01±6.43)°，跟骨高度：術(shù)前(35.4±3.6)mm，術(shù)后(40.6±6.2)mm，跟骨寬度：術(shù)前：(42.5±3.2)mm,術(shù)后：(34.6±4.5)mm,跟骨長度：術(shù)前：(72.1±3.7)mm,術(shù)后：(76.8±4.1)mm，與術(shù)前比，P均<0.05。以Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，本組34足中：優(yōu)25足、良7足、可2足，優(yōu)良率94.1%。術(shù)后2例局部皮下血腫，拆線后傷口部分裂開滲液，均經(jīng)換藥后愈合。

3 討論

3.1切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)點(diǎn) 跟骨骨折是最常見的跗骨骨折[3]，其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療要求為：解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期功能鍛煉。解剖復(fù)位即滿足以下要求：準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)面復(fù)位、恢復(fù)跟骨外形幾何參數(shù)、恢復(fù)Gissane’s、Bohler’s角和后足的負(fù)重線。傳統(tǒng)的治療采用手法復(fù)位，斯氏針撬撥復(fù)位后給予石膏外固定，由于距跟關(guān)節(jié)是全身最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，跟骨骨折后關(guān)節(jié)面得不到有效復(fù)位將發(fā)生距下關(guān)節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。而長時(shí)間石膏外固定易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)僵硬致臨床效果不理想，目前對(duì)有移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的治療方法已形成共識(shí)。本組患者術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后1月時(shí)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)如常。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定在直視下關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，本組病例手術(shù)前后測(cè)量患足Gissane’s角、Bohler’s角。跟骨長度、高度、寬度,與術(shù)前比，P均<0.05，術(shù)后顯著改善了跟骨幾何參數(shù)。

3.2骨缺損區(qū)植骨與否存在爭論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折于復(fù)位后關(guān)節(jié)面后常出現(xiàn)后距下關(guān)節(jié)下方不同程度的骨質(zhì)缺損，是否植骨目前國內(nèi)外仍存在爭議，Stephensen[4]認(rèn)為植骨是必要的，可以避免后關(guān)節(jié)面的塌陷。李豫明等[5]認(rèn)為植骨一方面對(duì)骨折塊復(fù)位起支撐作用，另一方面可以填充骨折跟骨內(nèi)的空虛，有利于骨折愈合。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)復(fù)位后遺留骨缺損大于2 cm3者建議植骨。但Sanders[6]報(bào)道比較手術(shù)內(nèi)固定、不植骨和植骨治療兩組患者并做隨訪后發(fā)現(xiàn)：植骨并不能改善骨折復(fù)位及患足功能恢復(fù)；不植骨不會(huì)導(dǎo)致復(fù)位關(guān)節(jié)面的骨折塊移位，也能取得良好效果。Longino等[7]亦認(rèn)為：植骨與不植骨在影像學(xué)和功能方面沒有明顯的差別。本組所有病例均未給予植骨，均達(dá)到骨性愈合，骨折塊無移位，隨訪無塌陷。作者認(rèn)為跟骨骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位后遺留骨缺損的部位本身為骨質(zhì)稀疏區(qū)，承擔(dān)負(fù)重作用有限，而且此處血運(yùn)豐富，易于愈合，而且SandersⅡ型和Ⅲ型骨折，解剖復(fù)位后遺留的骨缺損區(qū)常較小，故作者認(rèn)為無需植骨。另外，不植骨還避免了取骨區(qū)并發(fā)癥及傷口感染或異體骨移植可能導(dǎo)致的排異反應(yīng)的發(fā)生。

3.3跟骨外側(cè)皮瓣血運(yùn)供應(yīng)解剖特點(diǎn)及外側(cè)擴(kuò)大“L”形手術(shù)切口入路的優(yōu)點(diǎn) 跟骨外側(cè)表面皮膚與足底交界處皮膚以紅白交界線劃分，分別由兩套供血系統(tǒng)供應(yīng)，交界線上方的跟骨外側(cè)皮瓣主要由外側(cè)跟骨動(dòng)脈供給，下方近足底的皮膚主要由足底外側(cè)動(dòng)脈供給，如手術(shù)切口靠上易損傷跟外側(cè)動(dòng)脈，導(dǎo)致切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，術(shù)后易引起創(chuàng)口邊緣皮膚壞死、愈合不佳或繼發(fā)感染。如切口偏前易切斷腓腸神經(jīng)造成足外側(cè)感覺缺失。根據(jù)此解剖特點(diǎn)而采用的外側(cè)擴(kuò)大“L”形手術(shù)切口的縱向部分在跟腱前外側(cè)可避免腓腸神經(jīng)的損傷；切口的水平部分在跟骨外側(cè)紅白交界線偏下方，可避免跟外側(cè)動(dòng)脈的損傷，兩線成鈍角相交于外踝尖與足底外側(cè)緣之中點(diǎn)稍偏后處可避免交角處皮膚血運(yùn)不佳。本研究中無1例發(fā)生傷口感染，出現(xiàn)2例皮下血腫為術(shù)后引流不暢所致，但皮緣未發(fā)生壞死，經(jīng)換藥后傷口愈合。本組病例顯示：采用外側(cè)擴(kuò)大“L”形手術(shù)切口入路避免影響跟骨外側(cè)皮瓣的血運(yùn)及腓腸神經(jīng)的損傷，降低了切口皮膚壞死的發(fā)生率。

總之，作者認(rèn)為，只要把握適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，輕柔的手術(shù)操作，采用外側(cè)擴(kuò)大“L” 形切口、不植骨、鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可取得優(yōu)良的治療效果。

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[3] 王滿宜.骨折治療的AO原則.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：667-680.

[4] Stephensen JR. Surgical treatment of displaced intraartieular fracture of the calcaneus:a combined lateral and medial approach. Clin Orthop Relat Res,1993,5(290):68-75.

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[7] Longino D. Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:is it helpful? J Orthop Trauma,2001,15:280-286.

ExtendedlateralL-shapeapproach,no-bonegrafting,openreductionandinternalfixationofdisplacedintra-articularfracturesofthecalcaneus

WANGZhi,ZHOUXue-ming,LIUBin，etal.

DepartmentofOrthopaedics,DongguanPeople’sHospital,GuangdongDongguan523000,China

ObjectiveTo evaluate the results of intra-articular calcaneal fractures treated with no-bone grafting,open reduction and internal fixation using extended lateral L-shape approach.MethodsAccording to Sanders classification，34 calcaneus fractures in 28 patients of Sanders type Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ fractures were treated by open reduction,no-bone grafting,internal fixation. All patients were followed-up for 18 to 30 months(average 24 months).ResultsResults were evaluated using Maryland Foot Score and excellent results occurred in 25，good in 7，fair in 2，the rate of excellent and good clinical results were 94.1%.ConclusionOpen reduction and non-bone grafting,internal fixation for displaced intra-articular fractures of the the calcaneus are recommended.

Extended lateral L-shape approach; No-bone grafting fracture；Open reduction;Internal fixation

523000 東莞市人民醫(yī)院骨科