下肢原發(fā)性靜脈返流性疾病的外科治療

魏崴

下肢原發(fā)性靜脈返流性疾病同時(shí)往往累及下肢淺、深和交通靜脈三個(gè)系統(tǒng)，或者其中二個(gè)系統(tǒng)，治療的傳統(tǒng)方法有其局限性。如何才能取得更好的臨床效果進(jìn)行治療，有待進(jìn)一步研究。臨床常見(jiàn)病是下肢原發(fā)性靜脈返流性疾病。2009年5月至2010年2月，醫(yī)院對(duì)收治的120例下肢患原發(fā)性靜脈返流性疾病的患者進(jìn)行綜合性的個(gè)體化外科治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組120例，男70例，女50倒，年齡32～80歲，中位年齡50歲，左下肢101例，右下肢99例，雙下肢33例。病程4～29年，中位病程15年。有18例23條肢體為術(shù)后復(fù)發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組均有小腿酸脹沉重感和靜脈性跛行。71條肢體(55.6%)伴疼痛;117條(93.6%)出現(xiàn)小、大隱靜脈顯著曲張出現(xiàn)濕疹樣改變和皮膚色素沉著;33例(26.3%)伴發(fā)潰瘍并且潰瘍均為足靴區(qū)潰瘍，有4例并發(fā)足背部潰瘍。潰瘍直徑為3～16 crn大小。有8例10條肢體為多發(fā)性潰瘍(3個(gè)以上)，其中足背潰瘍多達(dá)8個(gè)，最大直徑達(dá)16 cm。有4例8條肢體既住已切除或無(wú)淺靜脈曲張。但出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、跛行、酸脹，無(wú)法正常生活和工作。有18條既往有大隱靜脈結(jié)扎抽剝術(shù)史，6條有股靜脈帶戒環(huán)縮或包裹縮窄術(shù)史。

1.3 術(shù)前檢查 患者所有的患者都必須進(jìn)行傳統(tǒng)的物理檢查，深靜脈通暢試驗(yàn)、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)和交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)。檢查結(jié)果根據(jù)初步判斷三個(gè)系統(tǒng)的功能情況。多普勒超聲血管顯像技術(shù)，該技術(shù)是靜脈判斷功能不全最有應(yīng)用前景和最有價(jià)值的檢測(cè)手段。下肢可以判斷深靜脈血栓和靜脈瓣膜不全形成;同時(shí)觀察通過(guò)靜脈橫切面，測(cè)定返流時(shí)間和速度，定量檢測(cè)瓣膜功能和計(jì)算返流量。本組患者全部進(jìn)行了該項(xiàng)檢查。下肢靜脈造影：下肢靜脈造影被一直稱為診斷下肢靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因?yàn)樽鳛橐环N有創(chuàng)傷性的檢查手段，我們?cè)鹤隽?例多普勒超聲檢查結(jié)果有疑問(wèn)的，懷疑與盆腔靜脈有關(guān)系的患者。

2 治療方法

根據(jù)影像學(xué)結(jié)果及臨床表現(xiàn)，綜合的采取個(gè)體性治療方案。分期、同期糾治深靜脈、淺靜脈及交通靜脈的各系統(tǒng)病變。單純性淺靜脈曲張肢體行曲張淺靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)，并分段剝脫小腿曲張靜脈、經(jīng)皮連續(xù)環(huán)形縫扎或經(jīng)皮點(diǎn)狀多處縫扎術(shù)。足靴區(qū)頑固性潰瘍及造影見(jiàn)小腿交通靜脈明顯返流肢體加SEPS。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全肢體除淺靜脈手術(shù)、交通靜脈手術(shù)外選擇恰當(dāng)?shù)姆椒刂粕铎o脈血液倒流，復(fù)查術(shù)后效果好。股淺靜脈第一對(duì)瓣膜為首選修復(fù)對(duì)象均以股靜脈腔外瓣膜成形術(shù);如不理想再做第二對(duì)股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)或股總靜脈腔外瓣膜成形術(shù)，其中7條加做第二對(duì)股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)，3條加做股總靜脈腔外瓣膜成形術(shù)。

3 結(jié)果

本組120例95條肢體術(shù)后均順利恢復(fù)，切口均Ⅰ期愈合，患者所有的淺靜脈迂曲、沉重感消失，小腿酸脹、有痛疼者均消失或伴有靜脈性踱行。35條足靴區(qū)色素沉著明顯改善，其中7條伴有濕疹樣改變濕疹消失。其中15條伴有潰瘍者術(shù)后15～40 d完全愈合?；颊咚行g(shù)后4個(gè)月均應(yīng)有彩色多普勒超聲復(fù)查，只有3條深靜脈瓣膜功能返流Ⅱ期均為股淺靜脈瓣膜極差而行股總靜脈腔外瓣膜修復(fù)者。

4 討論

關(guān)于最早人們所認(rèn)識(shí)和研究的下肢原發(fā)性靜脈返流性疾病是下肢淺靜脈曲張，Homans按病因不同將下肢淺靜脈分為繼發(fā)性和單純性二類并提出對(duì)單純性者行大隱靜脈抽剝術(shù)+高位結(jié)扎。許多研究表明近年來(lái)此術(shù)式不但可以糾治淺靜脈系統(tǒng)病變，而且還有利于改善深靜脈系統(tǒng)功能。因?yàn)檠刂箅[靜脈的血液返流可通過(guò)交通靜脈重新進(jìn)人深靜脈而增加深靜脈系統(tǒng)負(fù)荷，最終引起深靜脈延長(zhǎng)和擴(kuò)張。瓣膜功能損害，可以淺靜脈系統(tǒng)手術(shù)打斷這種返流。然而近20來(lái)年的研究揭示深靜脈系統(tǒng)病變，在下肢慢性靜脈功能不全中所起的作用。認(rèn)為65%～75%的原發(fā)性淺靜脈曲張患者，是因下肢深靜脈瓣膜功能不全所致。對(duì)患者下肢靜脈曲張術(shù)前應(yīng)各種方法利用對(duì)靜脈系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)定，如發(fā)現(xiàn)椿靜瓣膜功能嚴(yán)重不全時(shí)，應(yīng)在淺靜脈手術(shù)同時(shí)相應(yīng)地糾治深靜脈瓣膜功能不全。至于對(duì)合并靜脈性潰瘍的患者，是否需要交通靜脈結(jié)扎手術(shù)，但目前尚存在爭(zhēng)議。

［1］羅文軍，沈慶明，孫建明．下肢原發(fā)性靜脈返流性疾病的外科治療．中華外科雜志，2004，18：1125-1127．