PFNA在股骨粗隆間骨折的應(yīng)用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

PFNA在股骨粗隆間骨折的應(yīng)用

蘆猛 吳興輝 羅東 王成科 趙書凱

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)在治療股骨粗隆間骨折的治療經(jīng)驗(yàn)及療效。方法 2009年5月～2012年10月應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療65例股骨粗隆間骨折患者，術(shù)后隨訪6～36個(gè)月。結(jié)果 所有患者均骨性愈合。術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率達(dá)85%。結(jié)論 應(yīng)用PFNA固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時(shí)間少，操作簡便，骨折固定牢固，符合生物力學(xué)，可早期活動(dòng)，負(fù)重，功能恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

髖部骨折；髓內(nèi)釘；內(nèi)固定

隨著社會(huì)人口老齡化的加重，老年髖部骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢，且多數(shù)合并有心，肺，腦部疾病和糖尿病等，同時(shí)伴有骨質(zhì)疏松。美國報(bào)道每年髖部骨折住院患者約有310000例，且成上升趨勢[1]。如行保守治療并發(fā)癥多，增加患者痛苦及護(hù)理困難。采取積極有效的處理，有利提高患者的生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間及費(fèi)用等。隨著內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進(jìn)，手術(shù)治療成為首選[2]。遼陽市第三人民醫(yī)院自2009年5月～2012年10月采用PFNA內(nèi)固定治療老年患者股骨粗隆間骨折65例，經(jīng)過隨訪，均取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例，男性37例，女性28例。年齡在53～85歲間，平均69歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均6.5 d。致傷原因：跌倒37例，墜落傷13例，車禍15例，合并有內(nèi)科疾患35例，均有不同程度的骨質(zhì)疏松。按AO分類， A1 15例，A2 28例，A3 22 例。本組除外多發(fā)傷及合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 治療方法 入院后行基礎(chǔ)護(hù)理，下肢行皮牽引，踝泵治療及肌肉的收縮訓(xùn)練預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，完善術(shù)前檢查及心肺功能的評(píng)估。尤其雙下肢靜脈有無血栓情況。積極治療和控制各種內(nèi)科疾患。保持血壓，血糖平穩(wěn)。BP 140/90 mmHg之下，空腹血糖8 mmol/L水平，患者可耐受手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 在全麻或連硬外麻醉下仰臥位于牽引床上，在C臂監(jiān)視下行手法整復(fù)，牽引固定，于股骨大粗隆頂點(diǎn)處向近端縱行切開皮膚長約5 cm，鈍性分離臀中肌，C臂監(jiān)視正側(cè)位在頂點(diǎn)前1/3處，開口，入導(dǎo)針至股骨髓腔內(nèi)，透視骨折位置良好，粗隆髓腔挫擴(kuò)孔開髓，注意外側(cè)壁的保護(hù)和基底部的擴(kuò)髓。先置入主釘，保持頸干角及前傾角位置良好，經(jīng)導(dǎo)向器定位，打入旋轉(zhuǎn)刀片至股骨頭下方約0.5～1 cm。尖頂距<25 mm。然后鎖入遠(yuǎn)端螺絲釘，雙皮質(zhì)固定，最后鎖入髓內(nèi)釘尾帽。本組病例手術(shù)時(shí)間40～110 min，平均60 min。出血90～350 ml，平均180 ml，均未輸血。術(shù)后行股四頭肌靜力性訓(xùn)練，鼓勵(lì)早期活動(dòng)膝和踝關(guān)節(jié)，床上活動(dòng)，口服利伐沙班或皮下注射抗凝藥物低分子肝素鈣，配合物理治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，平均4周扶拐行走，根據(jù)X-ray提示骨折愈合情況以指導(dǎo)脫拐行走，平均13周。

2 結(jié)果

本組65例患者獲得隨訪60例，術(shù)后2例半年內(nèi)因內(nèi)科疾患死亡，3例失訪。隨訪6～36個(gè)月，平均21個(gè)月。骨折愈合周期8～16周，平均13周。無骨折不愈合及髖內(nèi)翻，股骨頸短縮，股骨頸切割等并發(fā)癥。未出現(xiàn)切口感染，下肢靜脈血栓形成，內(nèi)固定斷裂，肺內(nèi)感染等。關(guān)節(jié)恢復(fù)情況按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):功能47分，疼痛44分，活動(dòng)度5分，畸形4分，總分100分。90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，低于70分為差。本組病例術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率為85.7%，其中優(yōu)66.7%，良19%，中14.3%，差0。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著人口老齡化日益加重，該骨折發(fā)生率出現(xiàn)逐年上升趨勢。且多合并骨質(zhì)疏松和內(nèi)科疾患。以往治療上常采用牽引等保守治療，增加患者痛苦，生活質(zhì)量下降，護(hù)理困難等。隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，骨折治療理念發(fā)生變化。由AO向BO發(fā)展。股骨轉(zhuǎn)之間骨折逐步由髓外固定改為髓內(nèi)固定。對(duì)于骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是股骨外側(cè)壁破壞者，髓內(nèi)固定更有優(yōu)勢。PFNA作為髓內(nèi)固定器械因其微創(chuàng)，固定強(qiáng)度高，符合生物力學(xué)特性等優(yōu)點(diǎn)被很多學(xué)者采用。

3.1 保守治療以牽引治療為主，如骨牽引，皮牽引等，但需要臥床，可導(dǎo)致肺部，泌尿系感染及褥瘡，下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。同時(shí)不穩(wěn)定的固定可造成骨折移位，導(dǎo)致畸形愈合。但對(duì)有手術(shù)禁忌證的患者是一種有效辦法。

3.2 手術(shù)治療 應(yīng)用到治療股骨粗隆間骨折的固定系統(tǒng)有多種，各有特點(diǎn)。而內(nèi)固定物選擇不當(dāng)是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的重要原因[3]?？煞譃橥夤潭埽敯逑到y(tǒng)，髓內(nèi)系統(tǒng)。

3.2.1 外固定架類和閉合復(fù)位多針固定：具有切口小，操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，患者痛苦小，并發(fā)癥少，符合微創(chuàng)原則等。適用于Evans Ⅰ， Ⅱ，Ⅲa等穩(wěn)定型骨折。但對(duì)于Ⅳ，Ⅴ骨折應(yīng)慎用。同時(shí)術(shù)后因釘子暴露，有感染、穿衣和活動(dòng)不便、及固定強(qiáng)度低、負(fù)重時(shí)間晚等缺點(diǎn)。

3.2.2 釘板類 有DHS，解剖鋼板，角鋼板，鎖定鋼板等，適用于大多數(shù)骨折，尤其是老年人。有作者對(duì)多種粗隆間骨折內(nèi)固定方法比較后認(rèn)為，DHS用于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折能有效承受負(fù)重載荷，使患者早期負(fù)重。由于其屬于偏心固定，當(dāng)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)受破壞缺乏支撐時(shí)，作用于骨折端的張應(yīng)力和壓應(yīng)力集中于鋼板，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。單獨(dú)用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，則可能發(fā)生扭轉(zhuǎn)和髖內(nèi)翻畸形，鋼板斷裂，主釘切割，骨折不愈合等[4]。還有術(shù)中切口長、出血多、軟組織和骨質(zhì)剝離范圍廣泛，術(shù)后患者臥床時(shí)間長，離床活動(dòng)和負(fù)重時(shí)間晚等缺點(diǎn)。

3.2.3 髓內(nèi)系統(tǒng) 當(dāng)股骨近端內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，股骨距不能承擔(dān)壓力時(shí)，髓內(nèi)固定是較好的選擇。且符合軸心固定。髓內(nèi)固定靠近負(fù)重力線，利于載荷傳導(dǎo)，力臂縮短，更直接，更牢固，有生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)閉合操作，在C臂下骨折復(fù)位，有時(shí)復(fù)位困難可輔以小切口應(yīng)用器械輔助復(fù)位，減少軟組織剝離和骨折端暴露，出血量少等優(yōu)勢。目前髓內(nèi)系統(tǒng)有Gamma釘，PHN，股骨重建釘?shù)取FNA是AO/ASIF在PFN的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，設(shè)計(jì)簡單，實(shí)用。簡化了手術(shù)操作步驟，更重要的是它符合股骨近端的解剖和生物力學(xué)傳導(dǎo)方式，具有髓內(nèi)中心位固定的力學(xué)優(yōu)勢。螺旋刀頭使骨折端加壓，其形狀可以增加骨和內(nèi)固定物之間的接觸，阻止或延緩旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的股骨頭切割，減少股骨頸內(nèi)旋，抗拉，抗壓能力增加?？刹粩U(kuò)髓打入，進(jìn)入骨質(zhì)采用自旋方式對(duì)骨質(zhì)有填壓作用，骨質(zhì)得到保留。鎖定后不易松動(dòng)及退出。此外遠(yuǎn)端鎖定與主釘距離較長，可較少股骨干壓力集中，減少局部應(yīng)力遮擋，避免交界處骨折。而PFNA的設(shè)計(jì)符合亞洲老年人，主釘近端有抗旋轉(zhuǎn)、穩(wěn)定性好、承載力強(qiáng)等特點(diǎn)。近端6度解剖夾角的設(shè)計(jì)利于髓內(nèi)釘插入股骨近端髓腔，又具有操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等，符合生物力學(xué)要求，允許患者早期鍛煉及負(fù)重，減少骨折的并發(fā)癥的發(fā)生，是治療復(fù)雜股骨近端骨折優(yōu)勢方法，尤其適用于A2，A3型不穩(wěn)定骨折和骨質(zhì)疏松的骨折。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為髓內(nèi)固定較適合于老年人的骨質(zhì)特點(diǎn)，尤其是轉(zhuǎn)之間粉碎骨折[5]。作者在治療中體會(huì)需要注意的是術(shù)前影像的評(píng)估，預(yù)判術(shù)中復(fù)位難易程度，以便制定合適的手術(shù)方案。術(shù)中的牽引復(fù)位，直接影響到手術(shù)的成功。穩(wěn)定的復(fù)位提供有效的術(shù)后整體固定。大家接受的標(biāo)準(zhǔn)是X-ray正位正常或輕度外翻<10°，側(cè)位成角<20°，任何骨快間移位<4 mm。盡量恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。有報(bào)道股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損后，其對(duì)側(cè)的張應(yīng)力增加60%[6]。股骨粗隆頂點(diǎn)的入釘點(diǎn)的定位選擇，按照AO操作指南定位于粗隆頂點(diǎn)前中1/3處。插入主釘?shù)慕嵌?，防止股骨?nèi)側(cè)壁和大粗隆外側(cè)壁的損傷，擴(kuò)髓時(shí)要對(duì)股骨粗隆外側(cè)壁給予支撐，以免造成術(shù)中再次骨折。避免暴力錘擊，造成醫(yī)源性骨折。打入旋轉(zhuǎn)刀片的定位和深度，注意尖頂距的使用[7]，尖頂距<25 mm是安全的。螺旋刀片的切出主要是刀片的位置不在股骨頭的中心且尖頂距超過了25 mm。術(shù)中應(yīng)用股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系，以判定髖內(nèi)外翻，及時(shí)調(diào)整。正常這兩點(diǎn)應(yīng)在同一水平線上。若股骨頭中心低于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，則內(nèi)翻，股骨頭中心高于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，則外翻。旋轉(zhuǎn)刀片打入的位置根據(jù)股骨粗隆骨小梁的特點(diǎn)，C臂透視下正位在股骨頭中下1/3相交處，側(cè)位在股骨頭正中，此處為張力和抗壓力骨小梁相交點(diǎn)，對(duì)于骨質(zhì)疏松患者尤為重要[8]。同時(shí)注意股骨頸的前傾角防止安置困難及切割等。老年人骨質(zhì)疏松，股骨上端機(jī)械強(qiáng)度差，對(duì)頭釘?shù)募羟辛?，扭轉(zhuǎn)力和螺釘拔出不能有效對(duì)抗，早期過強(qiáng)的功能鍛煉，患者側(cè)臥等活動(dòng)可致一定比例內(nèi)固定失效[9]。在PFNA的應(yīng)用中術(shù)前的合理規(guī)劃和預(yù)防措施，術(shù)中的精確復(fù)位，準(zhǔn)確的進(jìn)釘點(diǎn)，通道方向的控制，規(guī)范操作，術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)是十分重要的環(huán)節(jié)。作者提倡早期保護(hù)下離床活動(dòng)，但患肢晚負(fù)重。

作者應(yīng)用PFNA治療股骨粗隆間骨折體會(huì)，它具有操作簡便，骨折固定牢固，符合生物力學(xué)，骨折端穩(wěn)定性好，可早期活動(dòng)，負(fù)重，功能恢復(fù)快，減少臥床時(shí)間，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，便于護(hù)理，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。在治療股骨粗隆間骨折方面，尤其是不穩(wěn)定的骨折具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

[1] Butler M,Forte ML,Joglekar SB,et al. Evidence summary : systematic review of surgical treatments for geriatric hip fractures. J Bone Joint Surg Am,2011,93:1104-1115.

[2] Efstathopoulos NE,Nikolaou VS,Lazarettos JT.Intramedullary fixation of intertrochanteric hip fracture: a comparison of two implant designs.Int Orthop,2007(31):71-76.

[3] 許杰,馬若凡,彭焰,等.股骨轉(zhuǎn)子之間骨折術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及處理.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(7):630-633.

[4] 劉云鵬,劉萬軍,楊紹雷,等.股骨轉(zhuǎn)子下復(fù)雜骨折內(nèi)固定物選擇的生物力學(xué)研究.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(9):610-613.

[5] 潘曉華,肖德明,林博文,等.動(dòng)力髖部螺釘(DHS)和股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)治療老年股骨轉(zhuǎn)之間骨折的療效分析.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(7):785-789.

[6] 蔡迎峰,陳勝,張維.股骨小粗隆缺損的生物力學(xué)評(píng)價(jià)及臨床意義.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2001,16(3):178-179.

[7] 肖湘,張鐵良,馬寶通.“尖頂距”值與拉力螺釘切除股骨頭關(guān)系的臨床回顧性研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8):722-724.

[8] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1151-1186.

[9] 鄭祖高,吳獻(xiàn)偉,呂敏生.DHS治療股骨粗隆間骨折常見并發(fā)癥探討.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8):555.

111000遼陽市第三人民醫(yī)院