輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石98例

宋國輝 王文友 吳繼東 宋立軍 張世超

泌尿系結(jié)石是泌尿科的常見病和多發(fā)病，1998-2012年筆者所在醫(yī)院應(yīng)用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡與（APL）型國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)治療輸尿管結(jié)石98例，療效肯定，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例，其中男56例，女42例，年齡20～70歲，平均40歲，均經(jīng)B超、IVP及CT檢查，結(jié)石位于左側(cè)輸尿管50例，右側(cè)輸尿管48例，其中上段輸尿管結(jié)石15例，中段輸尿管結(jié)石60例，下段輸尿管結(jié)石23例，高血壓者10例，糖尿病者3例，冠心病者5例，體外沖擊波碎石后10例。

1.2 治療方法 術(shù)前有內(nèi)科疾病者先行內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)后手術(shù)治療。本組患者應(yīng)用狼牌F8-9.8硬性輸尿管鏡、（APL）國產(chǎn)氣壓彈道碎石機(jī)及液壓灌注泵。硬膜外麻醉成功后取截石位，尿道內(nèi)置入F8號(hào)尿管，自尿道外口插入輸尿管鏡至膀胱內(nèi)，沿患側(cè)輸尿管口插入F5號(hào)輸尿管導(dǎo)管，采用上挑法[1]，將輸尿管鏡緩緩置入輸尿管內(nèi)，此時(shí)調(diào)小液壓灌注泵灌注量，借助輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)，緩慢推進(jìn)輸尿管鏡達(dá)結(jié)石部位，觀察輸尿管腔是否有息肉生長。如有則直視下鉗出結(jié)石周圍的息肉，從輸尿管鏡工作通道插入直徑1.0 mm氣壓彈道碎石探針，頂住結(jié)石啟動(dòng)空氣壓縮泵，采用連續(xù)模式擊碎結(jié)石，較大者用異物鉗取出，術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管60例，雙“J”管38例，輸尿管導(dǎo)管3～4 d后拔出，雙“J”管1個(gè)月后拔出。

2 結(jié)果

本組98例輸尿管結(jié)石患者中，90例碎石成功，成功率92.8%，碎石時(shí)間30～70 min，其中5例輸尿管上段結(jié)石因輸尿管上段擴(kuò)張或沖洗壓力過大，結(jié)石移入腎盂內(nèi)而改ESWL（體外沖擊波碎石）。3例因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡不能通過而改開放手術(shù)。本組發(fā)生輸尿管穿孔1例，經(jīng)放置雙“J”管后治愈。發(fā)熱2例，肉眼血尿者80例，未發(fā)生大出血、高熱、膿尿、輸尿管撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

尿路結(jié)石體外沖擊波碎石的成功率為57%～90%[2]，而且遠(yuǎn)端輸尿管梗阻的情況下不宜采用。傳統(tǒng)腔內(nèi)碎石術(shù)（包括超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)）所需輸尿管鏡較粗（F10），并且對(duì)輸尿管中上段的排石率不到60%，開放手術(shù)不但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，而且有結(jié)石再次復(fù)發(fā)治療極為困難的弊端。

氣壓彈道碎石術(shù)與其他腔內(nèi)碎石方法比具有碎石效果好，無熱損傷、費(fèi)用低、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[3]，尤其適用于輸尿管中下段結(jié)石，如遇肉芽組織包裹，患者腎功能差，積水明顯，結(jié)石密度低，與髂骨重疊，無法進(jìn)行結(jié)石定位以及ESWL造成石街等情況，本法更是一種重要的治療手段[4]。通過本組治療我們體會(huì)如下：（1）成功置鏡是關(guān)鍵。筆者一般插入一根F5的輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管內(nèi)，但不能插入過深，以免將結(jié)石頂回腎盂，然后將輸尿管鏡順導(dǎo)管貼近輸尿管開口，鏡體內(nèi)旋，鏡尖利用導(dǎo)管挑起輸尿管口游離緣，液壓灌注擴(kuò)張輸尿管口，可見到靠近內(nèi)側(cè)壁的間隙，輕推鏡體沿此間隙進(jìn)入壁間段，再將鏡體轉(zhuǎn)為原位。進(jìn)入壁間段后調(diào)小輸尿管鏡的進(jìn)水開關(guān)，保持整個(gè)輸尿管管腔位于輸尿管鏡視野中央。依導(dǎo)管指引進(jìn)鏡找到結(jié)石處。（2）防止結(jié)石上移，保證碎石成功率。筆者認(rèn)為，結(jié)石上移可能與導(dǎo)管插入過深，輸尿管導(dǎo)管做引導(dǎo)時(shí)灌注壓力過高，而進(jìn)鏡緩慢及碎石撞擊有關(guān)，灌注壓不宜過大或過小，過大有促進(jìn)結(jié)石上移的可能，過小則增加進(jìn)鏡難度和輸尿管口損傷的幾率[5]。輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后立即下調(diào)灌注壓，與輸尿管內(nèi)腔舒張為度，對(duì)于較大結(jié)石、梗阻上方輸尿管擴(kuò)張明顯時(shí)，筆者從一側(cè)邊碎石邊進(jìn)鏡，達(dá)到梗阻上方，停止沖洗，靠腎盂尿液沖洗視野，自上而下碎石，從而減少結(jié)石上移和殘留，較大結(jié)石用取石鉗取出[6]。（3）筆者認(rèn)為術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置輸尿管導(dǎo)管或雙“J”管，如操作時(shí)間較長，輸尿管黏膜因結(jié)石嵌頓炎癥水腫明顯或操作時(shí)對(duì)黏膜有明顯損傷，則放置雙“J”管，雙“J”管不但能起到引流、支撐、預(yù)防輸尿管狹窄的作用，小結(jié)石還可沿雙“J”管下滑，有利于結(jié)石排出。輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石，尤其是輸尿管中下段結(jié)石，能快速消除患者痛苦，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，及碎石成功率和結(jié)石排凈率高的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療輸尿管結(jié)石的理想方法。

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