腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合腔內(nèi)治療在男性尿道狹窄治療中的應(yīng)用(附29例報告)

楊恩明 章振保 林曉翰 王永超 楊水法 潘東山 王武

腎筋膜擴(kuò)張器聯(lián)合腔內(nèi)治療在男性尿道狹窄治療中的應(yīng)用(附29例報告)

楊恩明 章振保 林曉翰 王永超 楊水法 潘東山 王武

目的探討筋膜擴(kuò)張器在男性尿道狹窄治療中的臨床價值。方法回顧性分析29例用筋膜擴(kuò)張器治療的尿道狹窄男性患者的臨床資料，探討筋膜擴(kuò)張器在尿道狹窄治療中的應(yīng)用適應(yīng)征及影響預(yù)后的因素。29例患者，狹窄位于陰莖部尿道8例、球部尿道9例、膜部尿道6例、前列腺部尿道6例。先用輸尿管鏡探查尿道，在直視下放入斑馬導(dǎo)絲，再用筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲循序擴(kuò)張尿道。結(jié)果29例患者均用筋膜擴(kuò)張器成功擴(kuò)張，未出現(xiàn)并發(fā)癥。28例獲得隨訪，其中2例出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)。結(jié)論對男性尿道狹窄用筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張簡單、安全、有效、損傷小的方法；減少了并發(fā)癥，并可為進(jìn)一步腔內(nèi)治療創(chuàng)造條件，但對狹窄段過長，病變嚴(yán)重，尿道情況不明確的患者宜選用其他方法治療。

尿道狹窄;治療;腎筋膜擴(kuò)張器

尿道狹窄是泌尿外科男性常見病，但是由于尿道病變的復(fù)雜性，處理不當(dāng)易導(dǎo)致尿道穿孔、假道、狹窄加重或多處狹窄形成。2006年10月至2011年12月，我們收治了29例尿道探子擴(kuò)張失敗，改用筋膜擴(kuò)張器治療的男性尿道狹窄患者，采用筋膜擴(kuò)張器導(dǎo)絲引導(dǎo)下循序擴(kuò)張尿道，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組29例，年齡11～70歲，平均39.3歲。病程1～15個月。狹窄部位：陰莖部尿道狹窄8例；球部尿道

狹窄9例；膜部尿道狹窄6例；前列腺部尿道狹窄6例,為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后，狹窄部均在近膀胱頸口處。狹窄原因：外傷性18例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)6例，開放性前列腺手術(shù)1例，炎癥狹窄3例，尿道成形術(shù)后狹窄2例。狹窄長度及程度：20例狹窄長度0.5～1.0 cm，9例狹窄長度1.0～2.5 cm；27例狹窄段尿道可通過斑馬導(dǎo)絲，2例完全閉鎖。7例有假道形成，4例有恥骨上膀胱造瘺。

1.2治療方法 入院后常規(guī)準(zhǔn)備，尿道造影明確狹窄段病變，尿道沒有完全閉鎖。采用連續(xù)硬脊膜外腔麻醉或骶麻，截石位，先以輸尿管鏡檢查了解尿道情況，證實造影檢查發(fā)現(xiàn)狹窄部位，狹窄原因，狹窄的程度與長度。對未閉鎖者進(jìn)一步尋找其小孔，陰莖部尿道狹窄特別是尿道外口狹窄者，可采用直接放入導(dǎo)絲入尿道或?qū)?F筋膜擴(kuò)張器放入狹窄部遠(yuǎn)端再置入導(dǎo)絲，也可在尿道鏡直視下放入導(dǎo)絲通過狹窄部，然后用筋膜擴(kuò)張器自6F旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，循序擴(kuò)張，兒童擴(kuò)張至10～12F，成人擴(kuò)張至16～22F，保留10 min后退出，將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄段置入膀胱。若患者假道較多或不能發(fā)現(xiàn)狹窄部的通道，可用注射針頭恥骨上膀胱穿刺注入美藍(lán)溶液，囑患者做排尿動作或按壓恥骨上區(qū)，可發(fā)現(xiàn)有藍(lán)染的尿液自狹窄的通道溢出，并向該方向插入導(dǎo)絲可進(jìn)入膀胱。其中兩例完全閉鎖者以輸尿管鏡膀胱造瘺口插至后尿道，輕輕擺動引導(dǎo)自制輸尿管鏡電切針反復(fù)刺切打通尿道使之能通過斑馬導(dǎo)絲。然后沿導(dǎo)絲依次用8F～22F腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張狹窄尿道，狹窄段較長及狹窄處如有較多瘢痕組織時使用尿道膀胱電切鏡電切修整，使狹窄處能順暢通過18～22F尿道探子。術(shù)后常規(guī)留置16-18F導(dǎo)尿管12～14 d。擴(kuò)張后可留置尿管或以后規(guī)律尿道擴(kuò)張。拔除尿管后每周定期行金屬尿道探子擴(kuò)張，并逐漸延長擴(kuò)張間期。根據(jù)尿道通暢情況決定是否繼續(xù)尿道擴(kuò)張。

2 結(jié)果

本組29例均用筋膜擴(kuò)張器成功擴(kuò)張，無尿道穿孔或新假道形成等并發(fā)癥，7例狹窄段經(jīng)腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后效果較差或有較多瘢痕組織行經(jīng)尿道電切鏡電切修整。其余22例患者以后規(guī)律尿道探子擴(kuò)張治療。全部患者拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，尿線粗；最大尿流率11～21.4 ml/s，平均尿流率15.6 ml/s，均無尿失禁。隨訪3～24個月，2例再次病情復(fù)發(fā)，改開放手術(shù)治療，其余患者均排尿良好。

3 討論

尿道狹窄是泌尿外科的常見病，治療方法也具有多樣性，尿道狹窄因尿道病變的部位和程度不同、早期治療不當(dāng)或者沒有遵循原則造成醫(yī)源性損傷(如暴力擴(kuò)張致尿道假道形成)等因素，導(dǎo)致病情復(fù)雜多樣，尿道擴(kuò)張是治療尿道狹窄的最常用的方法，臨床上最常用金屬尿道探子行尿道擴(kuò)張，此外還有用內(nèi)鏡擴(kuò)張、尿道狹窄段冷刀內(nèi)切開或尿道瘢痕電切等方法。傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張術(shù)因不能在直視下進(jìn)行，主要依靠操作者的手感，擴(kuò)張具有盲目性，尿道探子往往難以通過狹窄部位而使尿道擴(kuò)張失敗，甚至因為手法粗暴造成假道，尿道直腸瘺等并發(fā)癥另外，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張還容易損傷尿道黏膜，加重狹窄程度，甚至有可能造成假道、尿道直腸瘺等并發(fā)癥[1]，同時對尿道狹窄部位、擴(kuò)張后有無損傷，也沒有一個精確的診斷。因此，對于狹窄部通道細(xì)小、尿道探子擴(kuò)張失敗、內(nèi)腔鏡不能置入者，尤其是尿道外口狹窄者，用筋膜擴(kuò)張器行尿道擴(kuò)張不失為簡單、安全、有效、損傷小的方法；同時還可為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件，如狹窄段擴(kuò)開后再行腔內(nèi)治療，減少了并發(fā)癥；擴(kuò)張后留置尿管，防止擴(kuò)開的狹窄環(huán)再狹窄并使其上皮化。尿道腔內(nèi)手術(shù)具有損傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療尿道狹窄主要方法[2]。8/9.8F輸尿管鏡較尿道膀胱電切鏡鏡身小、容易接近尿道狹窄段的特點，充分了解尿道狹窄情況、有無假道及其分布，防止誤入假道或造成新的假道。操作中可在直視下置入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲經(jīng)過狹窄段進(jìn)入膀胱，再將筋膜擴(kuò)張器沿尿道內(nèi)的導(dǎo)絲擴(kuò)張，直至進(jìn)入膀胱，由小到大循序擴(kuò)張， 較傳統(tǒng)尿道探子擴(kuò)張尿道狹窄，減少了擴(kuò)張的盲目性，避免擴(kuò)張過程中假道形成，擴(kuò)張過程中更為安全，提高了尿道擴(kuò)張成功率。對于閉鎖的尿道狹窄，以金屬探條自膀胱造瘺口插至后尿道，輕輕擺動引導(dǎo)自制輸尿管鏡電切針反復(fù)刺切打通尿道使之能通過斑馬導(dǎo)絲；對于未閉鎖的尿道狹窄，常能在輸尿管鏡直視下將斑馬導(dǎo)絲通過狹窄處。然后利用腎筋膜擴(kuò)張器有一定的柔韌可彎曲性及前端較體部細(xì)小的優(yōu)勢，循斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)腎筋膜擴(kuò)張器能很好由小到大進(jìn)一步擴(kuò)張尿道狹窄。部分患者經(jīng)腎筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后無需經(jīng)尿道膀胱電切鏡電切修整達(dá)到較好效果；對狹窄段較長及狹窄處如有較多瘢痕組織患者，則常需經(jīng)尿道膀胱電切鏡徹底切除瘢痕減少狹窄復(fù)發(fā)[3]。

在臨床治療過程中我們總結(jié)經(jīng)驗如下：①用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張尿道時斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入盡量多些，一般為尿道外口至狹窄部位2倍以上，a.防止導(dǎo)絲在尿道內(nèi)打折。b.避免在操作過程中斑馬導(dǎo)絲意外脫出。c.利用導(dǎo)絲體部韌性較強(qiáng)并有一定的硬度，防止筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入時失去方向，造成尿道的損傷。②擴(kuò)張過程中動作宜輕柔，筋膜擴(kuò)張器有一定的柔韌性，表面光滑，可沿導(dǎo)絲體部行走，防止尿道穿孔及尿道直腸瘺的發(fā)生，特別是合并有假道時，可防止擴(kuò)入假道加重?fù)p傷。但是，盡管有斑馬導(dǎo)絲做引導(dǎo)，過度暴力仍然有形成假道，甚至穿破直腸的可能，狹窄段過長或者狹窄嚴(yán)重時可改用腔內(nèi)技術(shù)如冷刀內(nèi)切開等方法，切勿盲目擴(kuò)張。③ 擴(kuò)張過程中宜遵守循序漸進(jìn)的原則，自F8或F10開始，逐漸增粗，筋膜擴(kuò)張器頭端呈錐形更易通過狹窄部，將狹窄段慢慢撐大，可防止加重尿道損傷。

筋膜擴(kuò)張器除用在經(jīng)皮腎穿刺造瘺及建立碎石通道上之外， 其他方面的應(yīng)用如用于尿道狹窄及閉鎖的治療[4]亦有報道。我們認(rèn)為筋膜擴(kuò)張器在治療尿道狹窄方面具有簡單、安全、有效、損傷小的特點；同時還可為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別適合于尿道外口狹窄及合并有假道形成的復(fù)雜性尿道狹窄。但必需同時指出，復(fù)雜性尿道狹窄如果狹窄段長(>2.5 cm)，筋膜擴(kuò)張器治療效果欠佳，仍以選用開放手術(shù)為宜，本組有兩例術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)即系此種原因，因此在復(fù)雜性尿道狹窄治療方案選擇上需綜合考量，不宜為追求微創(chuàng)而盲目應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器，造成不必要的治療和損傷。

[1] 張毅. 輸尿管鏡聯(lián)合深筋膜擴(kuò)張器治療尿道狹窄(附11例報告). 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2009， 29(3): 427-428.

[2] Goel MC, Kumar M, Kapoor R. Endoscopicmanagement of traumatic posterior urethral stricture: early results and followup. J Urol, 1997,157(1):95-97.

[3] 龐自力，肖傳國，曾甫清，等.尿道狹窄的內(nèi)窺鏡治療(附128例報告).中國內(nèi)鏡雜志，2003,9(1):7-8.

[4] 歐陽磊，鄒琪，吳后生，等.筋膜擴(kuò)張器配合雙窺鏡治療尿道狹窄及閉鎖15例報告.中華泌尿外科雜志，2007，28(8)：571.

Theclinicalapplicationofrenalsheathdilatorscombinedintracavitarytherapyontheurethrostenosis

YANGEn-ming，ZHANGZhen-bao，LINXiao-hang,etal.

DepartmentofUrology,theSecondHospitalofXiamenXiamen361021

ObjectiveTo probe the clinical application value of the renal sheath dilators on treatment of the urethrastenosis.MethodsTo retrospectively analysis of the clinical data of 29 cases of male patients treated for urethral stricture by fascia dilator and to discuss the indication and prognostic factors of renal sheath dilators in the treatment of urethrostenosis. Among the 29 patients, there are 8 cases whose stenosis located in the penile urethra, 9 cases in the bulbar urethra, 6 cases in the membranous urethra， 6 cases in the prostatic urethra. At the first, to explore the urethra with ureteroscope, insert zebra wire under direct vision, and then expand the urethra by fascial dilator along the zebra wire sequentially.ResultsUrethra were all expanded successfully, without complications. 28 cases were followed up, two cases of stricture recurrence.ConclusionDilationofurethraby renal sheath dilators is a simple, safe, effective method with microlesion which reduce complications and create conditions for further intracavitary treatment, but cases who has the long narrow section, with unclear urinary tract situation should use other methods of treatment.

Urethrostenosis;Therapy;Renal sheath dilators

361021 廈門市第二醫(yī)院泌尿外科