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    腔道內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科的臨床應(yīng)用

    2013-02-02 03:13:07楊慶良
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年18期
    關(guān)鍵詞:腔道泌尿外科入路

    楊慶良

    1911年第一例腹腔鏡腎切除術(shù)成功后,泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)有了很大的發(fā)展。相對(duì)于開放手術(shù)而言,腹腔鏡手術(shù)成功率大大提高,但仍需要開3~4孔進(jìn)行手術(shù),每個(gè)孔都增加了感染與器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。減少患者的創(chuàng)傷是醫(yī)生的追求,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)的發(fā)明,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療。

    1NOTES發(fā)展

    1.1 腔道內(nèi)鏡概念 腔道內(nèi)鏡手術(shù)(下稱NOTES)以軟式內(nèi)鏡工具,不經(jīng)人體切口,以自然腔道,如胃、陰道等作為切口進(jìn)入腹腔實(shí)施手術(shù)。NOTES無(wú)需在人體體表進(jìn)行切口,是內(nèi)鏡與腹腔鏡結(jié)合的產(chǎn)物,其主要優(yōu)勢(shì),無(wú)手術(shù)疤痕,避免體表開放性傷口的疼痛以及并發(fā)癥,減少手術(shù)對(duì)人體創(chuàng)傷,這是推動(dòng)NOTES發(fā)展的動(dòng)力。

    1.2 NOTES早期試驗(yàn) 通過(guò)人體自身腔道實(shí)施手術(shù)于1994年由Wilk提出,2004年Kalloo等在動(dòng)物模型試驗(yàn),并通過(guò)胃對(duì)腹腔探查,證明該手術(shù)可行性。2007年在墨西哥坎昆舉行的25界國(guó)際腔內(nèi)泌尿外科大會(huì)上,16名泌尿外科專家組成NOTES泌尿外科工作組。2008年我國(guó)第一次國(guó)內(nèi)NOTES高峰論壇,中國(guó)NOTES俱樂(lè)部成立。

    2 結(jié)果

    2.1 NOTES手術(shù)研究 按NOTES路徑不同可分為:經(jīng)胃、結(jié)腸、陰道、膀胱、食管內(nèi)鏡手術(shù)。2009年5月Lina等提出了復(fù)雜手術(shù)多通道入路的必要性。他們將手術(shù)是否需要輔助皮通道分為:混合NOTES和完全NOTES。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,2002年Gattman等首先以豬為模型行陰道腹腔鏡腎切術(shù)。隨后Lina等證實(shí)經(jīng)胃和膀胱腎切除的可行性。隨著新技術(shù)的發(fā)展[1],2007年Claym an等使用多腔手術(shù)平臺(tái)。近年來(lái)機(jī)器人輔助應(yīng)用到泌尿外科手術(shù)中,Box等以豬為模型,行陰道與結(jié)腸結(jié)合,由單通道機(jī)器人輔助進(jìn)行NOTES腎切除術(shù)。

    2.2 臨床應(yīng)用 2007年,Branco等,經(jīng)腹部與陰道聯(lián)合入路,對(duì)一名右腎功能患者實(shí)施NOTES腎切除術(shù),雖然該手術(shù)冠名NOTES,但陰道只起到放置內(nèi)鏡作用,不能算真正的NOTES。2009年,Kaouk等,報(bào)道一例57歲婦女右腎切除,建立陰道切口并進(jìn)行穿刺套管,由于患者子宮切除后盆腔粘連,使用了5 mm臍部穿刺套管。為了使臍部以外皮膚無(wú)傷口,Sotelo等完成了陰道混合腎癌根治術(shù),R-PORT經(jīng)陰道置入三腔,30°EndoEYE腹腔鏡提供光源[2]。2010年 2月 Zorron等報(bào)道混合經(jīng)陰道腹膜后腎囊腫切除,經(jīng)陰道進(jìn)入后腹膜,采用可彎曲雙通道結(jié)腸鏡切除左腎,由于腹膜后漏氣,用兩把腹腔鏡切除囊腫,手術(shù)成功,術(shù)后患者出現(xiàn)部分氣腫,數(shù)天后消失。2008年Humphreys等用電切鏡、鈥激光對(duì)4具男尸進(jìn)行完全NOTES,不設(shè)任何腹腔輔助通道。手術(shù)完全經(jīng)尿道完成,提出了完全自然腔道內(nèi)鏡前列腺切除術(shù)。但目前廣泛應(yīng)用與臨床的手術(shù)雖然經(jīng)過(guò)自然腔道完成,但均需要穿刺進(jìn)入體腔,并不算完全NOTES。

    3 討論

    微創(chuàng)是外科手術(shù)發(fā)展趨勢(shì),NOTES還有很多問(wèn)題需要解決。NOTES處理不同腹腔疾病選擇不同入路,哪種入路給患者帶來(lái)的危害、并發(fā)癥最少存在爭(zhēng)議。切口關(guān)閉,NOTES入路存在切口關(guān)閉問(wèn)題。目前有很多關(guān)閉方式,但經(jīng)胃、結(jié)腸、以及多孔道手術(shù),臟器切口的有效關(guān)閉,避免胃液、尿液泄露對(duì)NOTES仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。腹腔感染,NOTES入路可能引起腹腔感染,現(xiàn)臨床應(yīng)用外套管以及抗生素洗胃降低感染率,但效果有待考究。

    綜上所述,NOTES是一項(xiàng)全新微創(chuàng)技術(shù),雖然目前臨床爭(zhēng)議很多,但仍引起很多人的嘗試。雖然NOTES逐漸走向臨床,但仍有許多技術(shù)、理論丞待解決。

    [1] 孫穎浩,楊波,周鐵,等.經(jīng)膀胱和胃聯(lián)合路徑腎臟活檢術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究.中華外科雜志,2009,47(9):709-711.

    [2] 席俊華.經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志,2011,16(2):152-154.

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