腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展

龐桂建 莫曾南

腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進(jìn)展

龐桂建 莫曾南

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高達(dá)5%～15%[1],其中腎結(jié)石又占泌尿系結(jié)石的40%～50%[2]。微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過不斷的發(fā)展和完善，目前處理腎結(jié)石開放手術(shù)已基本被微創(chuàng)手術(shù)所替代。腎結(jié)石微創(chuàng)治療常用的方法主要包括：體外沖擊波碎石(ESWL)、軟性輸尿管腎鏡下碎石以及經(jīng)皮腎鏡取石碎石(PCNL)術(shù)三種。本文通過回顧近年來關(guān)于腎結(jié)石微創(chuàng)外科治療的相關(guān)文獻(xiàn)，作一綜述。

1 ESWL

1.1ESWL的近況及適應(yīng)證 ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。第一臺Domier碎石機(jī)于1980年誕生于西德，被Chaussy等[3]首次運(yùn)用治療腎結(jié)石并獲得成功，其在首份ESWL治療腎結(jié)石的臨床報(bào)告中指出結(jié)石清除率接近90%[4]。之后碎石技術(shù)迅速發(fā)展起來，將尿路結(jié)石的治療從開放手術(shù)時(shí)代帶入了非開放手術(shù)的新時(shí)代。我國于1982年開始研制碎石機(jī)，1985年應(yīng)用于臨床。早期對ESWL并發(fā)癥了解甚少，且其具有方便、痛苦小、費(fèi)用低、體表無創(chuàng)傷、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，很快風(fēng)行一時(shí)，成為治療大部分腎結(jié)石的首選方法，甚至很多都沒有認(rèn)真把握好適應(yīng)證。經(jīng)過一段時(shí)間的觀察，近年臨床研究表明ESWL并非無創(chuàng)，其對腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失，并發(fā)癥包括：出血、感染、腎臟不可逆損傷等[5]。目前認(rèn)為ESWL治療腎結(jié)石要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，我國泌尿外科學(xué)會(huì)(CUA)、歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EUA)及美國泌尿外科學(xué)會(huì)(AUA)的指南均認(rèn)為ESWL是治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法[6]。對于腎下盞結(jié)石，由于重力等因素影響碎石排出，結(jié)石排凈率不高，相關(guān)資料顯示最終結(jié)石排凈率僅37%[7]。目前認(rèn)為ESWL最好是治療直徑<1 cm的腎下盞結(jié)石。ESWL碎石次數(shù)不宜過多，頻率不宜過頻，我國結(jié)石治療指南推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔時(shí)間一般為10～14 d[8]。

1.2ESWL的禁忌證 ESWL的禁忌證：①孕婦。②嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形。③不能糾正的全身出血性疾病。④傳染病活動(dòng)期。⑤未控制的感染及糖尿病。⑥嚴(yán)重的心肺功能不全。⑦裝有心臟起博器的患者。⑧結(jié)石以下尿路有梗阻。

2 PCNL

2.1PCNL的近況及適應(yīng)證 PCNL是先建立皮腎通道，再利用內(nèi)鏡和碎石器經(jīng)此通道將結(jié)石擊碎并取出。1941年RUPOL和BROWN利用內(nèi)鏡從手術(shù)腎造口取出殘留結(jié)石，標(biāo)志著PCNL的誕生，之后PCNL技術(shù)才逐漸發(fā)展起來。我國在1983年后才相繼開展該項(xiàng)手術(shù)。PCNL建立通道定位方法主要有X線和超聲影像2種。既往國內(nèi)外大多數(shù)單位是采用X線定位，但由于X線對人體有一定的傷害，陰性結(jié)石者無法使用，近期越來越多單位改用B超定位。當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究顯示X線和超聲影像定位在通道建立時(shí)間、手術(shù)結(jié)果以及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，完全可以相互替代[9，10]。術(shù)者要根據(jù)自己情況，對那種方法熟悉就采用那種方法。傳統(tǒng)PCNL由于通道較大，口徑為28～36F，對腎損傷大、并發(fā)癥嚴(yán)重，早期報(bào)道中，需要輸血的患者高達(dá)25%。近年來，國內(nèi)李遜等[11，12]在PCNL的基礎(chǔ)上開展微創(chuàng)PCNL，通道相對較小，口徑在14～16F，其創(chuàng)傷更小，因而術(shù)中失血更少，并發(fā)癥發(fā)生更少。隨著醫(yī)療器械的更新和完善、技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，極大的拓寬了PCNL的使用，目前PCNL已成為腎結(jié)石治療的首選方式[13]。PCNL適用于治療所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石、有癥狀的腎小盞或憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL或輸尿管鏡手術(shù)失敗的結(jié)石、合并輸尿管腎盂連接部狹窄的腎結(jié)石、孤立腎及馬蹄腎或移植腎合并結(jié)石梗阻等[14-19]。

2.2PCNL禁忌證 PCNL禁忌證：①不能控制的全身出血性疾病。②極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎通道困難者。③未被控制的糖尿病和高血壓者。④嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。⑥盆腔游走腎或重度腎下垂者。

3 軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)

3.1軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的近況及適應(yīng)證 軟性輸尿管腎鏡下碎石是指經(jīng)尿道將軟性輸尿管腎鏡送入腎內(nèi)進(jìn)行碎石。軟性輸尿管腎鏡的應(yīng)用始于1964年，當(dāng)時(shí)Marshall報(bào)道使用9F的可彎性內(nèi)鏡逆行進(jìn)入輸尿管并觀察到結(jié)石。之后，Takayasu和Aso在1970年國際泌尿外科會(huì)議上也報(bào)告了可彎性輸尿管鏡逆行觀察輸尿管與腎臟。當(dāng)時(shí)內(nèi)鏡比較簡陋，缺乏沖水通道，清楚度差，軟鏡的應(yīng)用受到很大的限制。隨著軟性輸尿管腎鏡制造工藝的不斷完善，視野和清楚度明顯改善，其應(yīng)用才日益增多。Grasso等[20]報(bào)道軟性輸尿管腎鏡治療直徑<2 cm的腎臟下盞結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率可達(dá)94%，而直徑2 cm以上的結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率僅為45%。國內(nèi)孫穎浩[21]等也報(bào)道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療直徑<2 cm的腎盞結(jié)石，下盞結(jié)石術(shù)后排凈率可達(dá)71.4%，而上、中盞結(jié)石術(shù)后排凈率高達(dá)96.2%。目前認(rèn)為直徑在1～2 cm的腎下盞結(jié)石以及直徑≤2 cm且不宜采用ESWL的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法。

3.2軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證 軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證：①腎盂輸尿管結(jié)合處狹窄、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管狹窄、腎積水導(dǎo)致輸尿管彎曲、腸代膀胱或是輸尿管膀胱再吻合以致尋找輸尿管口困難、尿道狹窄。②腎下盞漏斗與腎盂成角<25°者。③未被控制的糖尿病其他感染。④不能控制的全身出血性疾病。⑤嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

4 總結(jié)

ESWL是治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法，但對于腎下盞結(jié)石，最好是直徑<1 cm；直徑在1～2 cm的腎下盞結(jié)石以及直徑≤2 cm且不宜采用ESWL的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法；直徑>2 cm的結(jié)石，一般認(rèn)為PCNL為最佳治療方法。但選擇治療方式時(shí)，要具體情況具體分析。

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537000 玉林，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科