鼻膽管引流在老年ERCP術(shù)后的臨床應(yīng)用及護(hù)理

李娥

近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及相關(guān)技術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切和費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床膽胰疾病的診斷與治療中。ERCP檢查可同時(shí)進(jìn)行EST、取石、擴(kuò)張、放置引流支架等相應(yīng)的內(nèi)鏡治療，使原來需要外科開腹手術(shù)的某些胰膽疾病患者避免手術(shù)的痛苦，特別適用于不宜開腹手術(shù)的老年患者或合并有其他器官嚴(yán)重?fù)p害的患者，但ERCP術(shù)后導(dǎo)致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。ENBD是在十二指腸鏡直視下施行的膽道置管引流減壓術(shù)，是早期膽道減壓引流的一種微小侵入性治療方法，我們采用內(nèi)鏡鼻膽管引流(Endosco picnaso biliary drainage，ENBD)技術(shù)預(yù)防老年ERCP術(shù)后并發(fā)癥急性胰腺炎，收到良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2011年1月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽外科經(jīng)ERCP確診后行EST或EST+取石術(shù)并放置鼻膽管引流老年患者60例，排除合并膽源性胰腺炎。患者年齡60～81歲，平均67歲，男47例，女13例;膽總管結(jié)石51例，炎性狹窄9例。60例患者有不同程度的心、肺、肝等基礎(chǔ)疾病，其中:冠心病24例，陳舊性心肌梗死7例，糖尿病15例，慢性支氣管炎11例，慢性阻塞性肺氣腫3例，肝硬化4例。選取同期ERCP術(shù)后未放置鼻膽管引流老年患者60例作為對照組，兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病程度等一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 內(nèi)鏡采用OLYMPUS-V電子十二指腸鏡，鼻膽管采用德國MEDWORK公司的NAS2-07型鼻膽管?；颊呷∽髠?cè)臥位，進(jìn)鏡找到十二指腸乳頭后行膽胰管造影，確定梗阻部位。將導(dǎo)絲插至梗阻以上膽管，選擇引流范圍最豐富的膽管，確定該處為理想引流部位。將鼻膽管順導(dǎo)絲插入到預(yù)定部位，退出導(dǎo)絲，然后在線監(jiān)視下將鼻膽管退出十二指腸鏡，最后將鼻膽管從鼻腔引出并固定。

2 結(jié)果

2組患者操作均成功。鼻膽管引流組術(shù)后血清淀粉酶為(146.32±97.55)，無1例發(fā)生胰腺炎，無鼻膽管引流組術(shù)后血清淀粉酶(327.32±257.18)，4例發(fā)生胰腺炎，但均未發(fā)展成重癥胰腺炎，經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。兩組相比差異有顯著性(P ＜0.05)。

3 ENBD護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 盡管ERCP術(shù)后ENBD具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)樵谕耆逍训臓顟B(tài)下進(jìn)行手術(shù)，患者對內(nèi)鏡的刺激比較敏感，尤其是老年患者的精神壓力大，往往產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，經(jīng)常難以配合醫(yī)生操作，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地根據(jù)老年患者的實(shí)際情況，向患者介紹此手術(shù)的目的、方法、必要性、優(yōu)越性、操作過程及配合要領(lǐng)，介紹成功病例和操作者情況，消除患者的顧慮;同時(shí)講清可能發(fā)生的并發(fā)癥及應(yīng)對措施，以消除老年患者和家屬的緊張、焦慮情緒，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療和護(hù)理。及時(shí)了解患者思想動(dòng)態(tài)，盡量滿足其生活需求，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病。

3.2 病情觀察 監(jiān)測生命特征、神志的變化。測量體溫，重點(diǎn)觀察有無發(fā)熱情況。2例患者術(shù)后第1 d體溫37.5～38℃，經(jīng)處理好轉(zhuǎn)。觀察有無腹痛、嘔血、黑便等胃腸道出血情況，觀察有無尿少和腸麻痹發(fā)生。

3.3 妥善固定引流管 固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，接引流袋或低負(fù)壓吸引器于床房，指導(dǎo)患者掌握相應(yīng)的配合技巧及固定方法。加強(qiáng)巡視，經(jīng)常檢查，隨時(shí)保持引流管的完好固定。

3.4 保持引流管通暢 應(yīng)加強(qiáng)督促檢查和病情觀察，防止引流管脫落、扭曲、受壓折疊、堵塞。做好床旁交接，發(fā)現(xiàn)引流不暢及時(shí)查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮狀物或泥沙，對此類情況用慶大霉素和生理鹽水或敏感抗生素進(jìn)行膽道沖洗，既可預(yù)防鼻膽管阻塞，又可預(yù)防和控制膽道感染。沖洗時(shí)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格控制沖洗速度和壓力，切忌用力過猛，沖洗速度過快或壓力過大，造成膽道壓力驟然增高，引起患者不適，發(fā)生逆行感染或毒血癥的不良后果。一般沖洗滴速控制在10滴/min。

3.5 加強(qiáng)引流物的觀察 長期膽道梗阻及黃疸患者，引流膽汁可為深黃色或醬油色，引流量可達(dá)400～1100 ml/d。置管鼻膽管引流后患者癥狀可隨膽管下段梗阻解除，炎性水腫消退而逐漸減輕，膽汁顏色逐漸轉(zhuǎn)淡，膽汁量也逐漸減少。應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，通過觀察引流液變化，有利于醫(yī)生掌握病情及調(diào)整治療方案。

3.6 拔管時(shí)間 引流時(shí)間依病情而定，體溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹緩解后3 d可拔管。

4 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提高以及治療器械的更新，ERCP術(shù)作為一種先進(jìn)的有著診斷和治療雙重功能的微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床。ERCP術(shù)具有術(shù)前準(zhǔn)備簡便、創(chuàng)傷小、手術(shù)病死率低、術(shù)后恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年患者。膽胰疾病是老年患者的常見病，老年患者的重要器官功能趨向衰老狀態(tài)，免疫力低下，感覺遲鈍，應(yīng)激能力差，心肺功能代償較差，手術(shù)耐受力極差，且合并癥多，使病情更加復(fù)雜。多數(shù)老年患者有外科手術(shù)禁忌證或因風(fēng)險(xiǎn)大而不愿意手術(shù)，ERCP術(shù)對老年膽胰疾病患者尤其能體現(xiàn)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的優(yōu)越性，且療效肯定［1］。

但ERCP術(shù)后導(dǎo)致的各種嚴(yán)重并發(fā)癥在一定程度上限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其中尤以急性胰腺炎最為常見。ERCP術(shù)后胰腺炎病因主要有:造影時(shí)感染擴(kuò)散，壓力過高［2］;插管次數(shù)過多及胰管內(nèi)多次注射時(shí)胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度灼傷［3］;切口太小或結(jié)石未能取盡，引起壺腹部梗阻，有胰腺疾病基礎(chǔ)行ERCP者術(shù)后較非胰腺病者術(shù)后易并發(fā)急性胰腺炎，伴有Oddi's括約肌功能紊亂、炎癥狹窄及膽管測壓術(shù)后也容易發(fā)生胰腺炎［4］。

ENBD是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術(shù)膽道外引流的方法，具有操作簡便、痛苦少、并發(fā)癥少、癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越廣泛用于臨床。鼻膽管能有效引流膽汁，減少胰液返流，同時(shí)能將嵌頓于共同通道的結(jié)石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化［5］，對共同管、胰管均有支撐引流作用。本組通過對老年患者行ERCP術(shù)后進(jìn)行鼻膽管引流的觀察和護(hù)理，體會(huì)到術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、保證引流通暢是ERCP術(shù)成功的有力保障，內(nèi)鏡鼻膽管引流可減少老年ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，是一種創(chuàng)傷小、安全有效的膽道引流方式。

［1］薛盈川，姚英，顧曉濤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)110例護(hù)理.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，28(Suppl):142-144.

［2］沈潔，周怡和，王國良，等.診斷性ERCP并發(fā)癥分析.世界華人消化雜志，1999，7(6):509.

［3］周春立，賈黎明.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后近期并發(fā)癥原因及防治.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，19(7):827.

［4］李兆申，許國銘，錢煦岱.胰腺疾病患者ERCP術(shù)后并發(fā)高淀粉酶及急性胰腺炎臨床對比研究.中華消化內(nèi)鏡雜志，1999，16(2):75-77.

［5］田伏洲，黃大熔，黎冬暄，等.內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)預(yù)防急性胰腺炎重癥化的前瞻性研究.中華消化雜志，1997，170(1):52-53.