51例四肢皮膚撕脫傷的臨床治療體會(huì)

劉壯

51例四肢皮膚撕脫傷的臨床治療體會(huì)

劉壯

目的探討四肢皮膚撕脫傷的治療方法。方法將撕脫的無(wú)血運(yùn)的皮膚切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮打紗包固定修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果通過(guò)對(duì)51例患者的治療，均在3～4周內(nèi)愈合。結(jié)論對(duì)四肢皮膚撕脫無(wú)血運(yùn)的皮膚切取后，制成中厚或全厚皮片原位植皮修復(fù)創(chuàng)面行之有效、治療時(shí)間短，療效肯定，值得推廣。

四肢皮膚撕脫;中厚或全厚皮片;原位植皮；紗包固定

1 資料與方法

1.1一般資料 本組51例，男35例，女16例，年齡5～78歲，平均35歲，上肢撕脫傷15例，大腿和小腿混合撕脫傷10例，單純小腿撕脫傷8例，足撕脫傷18例，其中合并創(chuàng)傷性休克10例，合并骨折15例，合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷3例。大面積皮膚潛行剝脫3例。均在傷后12 h內(nèi)手術(shù)。本組患者致傷原因?yàn)椤败嚨溎雺簜皺C(jī)器傷”，由于碾挫暴力及撕脫暴力對(duì)皮膚形成廣泛的挫傷及牽拉，造成皮膚自皮下組織與深筋膜之間廣泛的剝脫分離。

1.2處理方法 在處理大面積撕脫皮膚創(chuàng)面之前，先檢查患者的全身狀態(tài)，測(cè)量生命體征，積極預(yù)防和糾正休克，輸液、備血，手術(shù)在臂叢、硬膜外或全身麻醉下進(jìn)行，常規(guī)備皮，用肥皂水刷洗撕脫皮片及周緣三次，盡可能把污染物清理，用雙氧水、碘伏溶液和生理鹽水反復(fù)沖洗，徹底清洗創(chuàng)面，去除失活的脂肪及肌肉組織。如有骨折行骨折內(nèi)固定，修復(fù)損傷的肌健、神經(jīng)、血管。判斷皮膚血運(yùn)，對(duì)血運(yùn)較好的皮膚可原位縫合，對(duì)無(wú)血運(yùn)的撕脫皮膚自蒂部完全切下，將皮片制成大張全厚或中厚皮片，應(yīng)盡量保留皮片的完整性，用取皮刀或手術(shù)刀片修薄皮膚剪除多余的皮下脂肪組織，皮片用手術(shù)刀做多個(gè)點(diǎn)狀小切口，有利于滲出物排出，減少感染機(jī)會(huì)。然后將皮片以適宜的張力與創(chuàng)緣縫合，線尾留長(zhǎng)根據(jù)皮片的大小線長(zhǎng)約15～30 cm，最后打紗包固定皮膚。如果肢體皮膚呈環(huán)形撕脫，則不易留長(zhǎng)線作加壓打包，應(yīng)在皮片上用一層凡士林紗布覆蓋，再用棉墊加壓創(chuàng)包扎。緣周邊用碘伏紗布做隔離帶預(yù)防感染，紗墊包扎，功能位石膏托外固定，患肢抬高。術(shù)后注意肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)，使用廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第二天起做高壓氧治療，利于原位回植皮膚的成活[3，4]。

2 結(jié)果

本組51例全部采用無(wú)血運(yùn)撕脫皮片制成中厚或全厚皮片后回植打紗包固定，術(shù)后2周拆紗包回植皮膚絕大部分成活。其中5例患者有小面積皮片壞死，通過(guò)換藥外用海膚康后，創(chuàng)面1月愈合，其余病例均在3周內(nèi)完全愈合。

3 討論

3.1皮膚撕脫傷是一種高能量嚴(yán)重?fù)p傷，損傷急劇、病情重，常合并有肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)等深部組織損傷，大面積皮膚撕脫傷創(chuàng)傷范圍廣泛，軟組織損傷及創(chuàng)面污染嚴(yán)重，若早期處理不當(dāng)，?？芍缕つw壞死，創(chuàng)面感染，加重?fù)p傷程度，因沒(méi)有足夠的皮膚覆蓋創(chuàng)面而增加晚期修復(fù)的困難，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)，要使損傷肢體的外形和功能得到最大程度的保留和恢復(fù)，早期的正確處理非常重要。

3.2大面積皮膚撕脫傷常合并休克，因此在接診時(shí)就要對(duì)患者全身情況進(jìn)行充分的估計(jì)，對(duì)骨折及血管神經(jīng)的損傷情況要細(xì)致分析，以保全生命為原則，在生命體征穩(wěn)定后才能手術(shù)；積極輸液、輸血防治休克，能縮短創(chuàng)面軟組織床的缺血時(shí)間，減少術(shù)后預(yù)防感染、使創(chuàng)面順利愈合的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對(duì)失活組織的徹底清除特別重要，決不可姑息，為皮片回植提供良好的軟組織床。撕脫傷使皮膚連帶皮下組織自深筋膜淺層撕脫，使肌皮動(dòng)脈或直接皮動(dòng)脈這些供應(yīng)皮膚的血管受到嚴(yán)重的破壞，因此，已經(jīng)失去血運(yùn)的撕脫皮片決不能簡(jiǎn)單地原位縫合，原位回植勢(shì)必因皮片的血運(yùn)不能重建，導(dǎo)致皮膚逐漸壞死而使治療失敗。判斷撕脫皮膚血運(yùn)至關(guān)重要，特別是撕脫皮膚蒂部血運(yùn)有時(shí)難以判斷，需謹(jǐn)慎觀察數(shù)分鐘，如血運(yùn)弱不可姑息。

3.3皮片的處理為手術(shù)關(guān)鍵，切下的撕脫皮片必須徹底清除皮下的脂肪組織，做成中厚或全厚皮，然后原位縫合修復(fù)創(chuàng)面，將皮片原位回植，且皮片成活后與原相應(yīng)部位皮膚色澤和彈性相近。有合并骨折的在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上做有效的骨折內(nèi)固定，有利于術(shù)后的護(hù)理和早期康復(fù)。如有血管、 神經(jīng)損傷，一期修復(fù)的同時(shí)一定要有帶血運(yùn)的組織覆蓋血管、 神經(jīng)，如皮瓣或肌瓣，不可植皮直接覆蓋。

3.4高壓氧治療具有： ①血管收縮作用：高壓氧有α-腎上腺素樣的作用使血管收縮，減少局部的血容量，利于腦水腫、燒傷或擠壓傷后的水腫減輕。需注意的是，雖然局部的供血減少，但通過(guò)血液帶入組織的氧量卻是增加的。② 抗菌作用：氧本身就是一種廣譜抗生素，它不僅抗厭氧菌，也抗需氧菌。對(duì)于預(yù)防傷口感染，保證回植皮膚成活具有積極作用。

[1] 陸裕樸.實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,1991:1139.

[2] 汪良能,高學(xué)書(shū).整形外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1989:414-415.

[3] 楊潤(rùn)功,張偉佳,鄭曉勇,等.交通傷所致下肢嚴(yán)重皮膚撕脫傷的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(11):1034-1037.

[4] 韋加寧. 韋加寧手外科手術(shù)圖譜. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2003:138-143.

136000 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院手顯燒傷科

隨著工業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，四肢大面積皮膚撕脫傷明顯增加，皮膚撕脫傷是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)的復(fù)雜損傷之一，它是一種高能量嚴(yán)重?fù)p傷，損傷急劇、病情重，嚴(yán)重者如得不到及時(shí)救治?？晌＜吧黐1]。由于此類傷多合并肢體，骨折及血管、神經(jīng)、肌肉等損傷，因此臨床治療困難，處理不當(dāng)?？稍斐纱竺娣e皮膚壞死、繼發(fā)感染甚至危及生命[2]。增加晚期修復(fù)的困難，影響肢體功能的恢復(fù)。我科自1995年7月至2012年4月共收治四肢皮膚撕脫傷患者51例，采用將撕脫的無(wú)血運(yùn)皮膚切取后，修薄制成大張中厚或全厚皮片原位植皮修復(fù)創(chuàng)面打紗包固定，3例皮膚碾挫嚴(yán)重失活，不能利用，一期VSD(持續(xù)性負(fù)壓吸引)植入，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后二期郵票植皮，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。