3代不同頭孢菌素預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)感染的療效觀察

陳芝蓮，顏 芳(青海省婦幼保健院臨床藥學(xué)室，西寧 810007)

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類手術(shù)切口，存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)，感染是剖宮產(chǎn)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物已成為產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染的常規(guī)手段。目前，由于抗菌譜廣、不良反應(yīng)小、抗菌效果強(qiáng)，頭孢菌素成為國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選藥物［1］。為了解3代不同頭孢菌素在剖宮產(chǎn)手術(shù)中預(yù)防感染的療效，現(xiàn)對(duì)我院600例相關(guān)術(shù)后患者的預(yù)防效果進(jìn)行回顧性調(diào)查，評(píng)價(jià)3代不同頭孢菌素頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉預(yù)防剖宮手術(shù)感染的效果，以期對(duì)降低細(xì)菌耐藥性、合理應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月1日—2010年12月31日我院進(jìn)行子宮體下段橫切剖宮產(chǎn)手術(shù)并單獨(dú)使用1種頭孢菌素(分別為頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉)的患者。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)調(diào)查時(shí)間內(nèi)單獨(dú)使用了頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉且產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)無(wú)明顯感染因素存在的患者進(jìn)行分組，其中A組為使用注射用頭孢唑林鈉患者200例，B組為使用注射用頭孢呋辛鈉患者200例，C組為使用注射用頭孢哌酮鈉患者200例;對(duì)各組進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)調(diào)查表內(nèi)容包括:(1)患者資料:住院號(hào)、年齡、姓名、臨床診斷、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)間、出院時(shí)間、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比(N%)。(2)抗菌藥物應(yīng)用情況:藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法、療程、給藥時(shí)間(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)。(3)記錄患者切口感染情況:體溫:術(shù)后每4 h測(cè)1次體溫，＞37.5℃為偏高，＞38℃為異常;血液檢查結(jié)果:記錄患者術(shù)后第3 d和第5 d的血常規(guī)，WBC＞10.0×109個(gè)/L或 N% ＞75%或 Hb＜110 g·L-1為異常;切口感染:患者腹壁切口局部有紅腫，表明有滲血滲液，同時(shí)記錄術(shù)后退熱時(shí)間(以d計(jì)算)。(4)住院時(shí)間:記錄患者具體入院至出院時(shí)間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)已作過(guò)用藥前的過(guò)敏試驗(yàn)，但用藥期間發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者;(2)免疫缺陷或進(jìn)行免疫抑制活動(dòng)者;(3)妊娠合并糖尿病患者;(4)入選前有其他病癥后在術(shù)前48 h內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物者;(5)嚴(yán)重肝腎功能不全者。

1.4 不良反應(yīng)調(diào)查

詳細(xì)記錄用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的時(shí)間、癥狀、嚴(yán)重程度。

1.5 每日藥品費(fèi)用調(diào)查

以用藥3 d計(jì)算。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較

3組患者年齡、孕周、病情、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者基本情況比較(±s)Tab 1 Comparison of general condition among 3 groups(±s)

表1 3組患者基本情況比較(±s)Tab 1 Comparison of general condition among 3 groups(±s)

項(xiàng)目 A組 B組 C組病例數(shù)200 200 200平均年齡/歲 27.7±3.20 28.4±2.80 28.6±2.60平均孕周/周 38.3±1.12 38.4±1.11 38.4±1.08初產(chǎn)/例 172 178 184急診手術(shù)/例 38 40 37擇期手術(shù)/例 168 165 171手術(shù)持續(xù)時(shí)間/min 27～155 27～170 30～175平均住院時(shí)間/d 6.12 6.08 6.20患有基礎(chǔ)疾病/例59 65 63

2.2 3組患者用藥情況

3組患者用藥情況見(jiàn)表2。

表2 3組患者用藥情況(±s)Tab 2 Drug use in 3 groups(±s)

表2 3組患者用藥情況(±s)Tab 2 Drug use in 3 groups(±s)

項(xiàng)目 A組 B組 C組1次用藥/g 2.0 2.25 2.0用法 q12h，靜脈滴注 q12h，靜脈滴注 q12h，靜脈滴注用藥持續(xù)時(shí)間/d 5.13 5.20 5.32術(shù)前0.5～1 h用藥/例111 123 116

2.3 3組患者切口暴露時(shí)間和手術(shù)出血量比較

3組患者切口暴露時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者切口暴露時(shí)間和手術(shù)出血量比較(±s)Tab 3 Comparison of incision exposure time and blood loss among 3 groups(±s)

表3 3組患者切口暴露時(shí)間和手術(shù)出血量比較(±s)Tab 3 Comparison of incision exposure time and blood loss among 3 groups(±s)

組別 切口暴露時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL A 35.6±5.43 192±95 B 36.1±4.5 189±85 C 34.8±5.6 195±93

2.4 3組患者術(shù)后體溫比較

3組患者術(shù)前均無(wú)發(fā)熱記錄，3組術(shù)后體溫＞37.5℃與＞38℃的病例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后體溫比較(例)Tab 4Comparison of body temperature among 3 groups(cases)

2.5 術(shù)后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較

術(shù)后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較見(jiàn)表5。

表5 術(shù)后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較(±s)Tab 5Comparison of WBC，Hb and N%among 3groups(±s)

表5 術(shù)后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較(±s)Tab 5Comparison of WBC，Hb and N%among 3groups(±s)

組術(shù)后第3 d 術(shù)后第5 d WBC/N%/Hb/WBC/N%/Hb/別(×109個(gè)/L)%g·L-1(×109個(gè)/L)%g·L -1 A 9.5±2.6 73.7±5.2 105.0±15.9 7.5±2.3 70.6±7.1 103.4±14.7 B 9.7±2.4 74.8±5.1 106.0±13.7 7.6±2.1 70.3±7.4 103.3±13.8 C 9.5±3.0 73.9±5.4 105.0±14.6 7.5±2.4 70.3±7.0 103.3±14.5

2.6 3組患者切口愈合與感染情況比較

A組、B組患者均為Ⅱ/甲級(jí)愈合，未見(jiàn)切口感染;C組有2例患者發(fā)生切口感染，其中1例紅腫，1例發(fā)生滲液，對(duì)2例感染患者進(jìn)行微生物檢測(cè)，感染菌株分別為屎腸球菌、表皮葡萄球菌。

2.7 3組患者術(shù)后藥品不良反應(yīng)情況

3組均有個(gè)別患者發(fā)生皮疹、瘙癢、惡心等癥狀，但均較輕微，停藥后癥狀消退，對(duì)藥物治療無(wú)影響，3組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.8 3組患者藥品費(fèi)用比較

以3 d用藥量為準(zhǔn)，A組抗菌藥物費(fèi)用為29.04元，B組為114.0元，C組為189.76元。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的必要性

剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)病及感染高于陰道分娩7～10倍，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)存在手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)程時(shí)間、胎膜早破、母體肥胖、分娩過(guò)程、檢查次數(shù)、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中出血量等危險(xiǎn)因素［2］，使其術(shù)后感染的可能性明顯增加。根據(jù)2004年8月衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，剖宮產(chǎn)術(shù)屬于清潔-污染手術(shù)，圍術(shù)期可以使用抗菌藥物預(yù)防感染。因此，剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是必要的。

3.2 抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物需要遵從個(gè)性化原則，要考慮切口分類、手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌種類、易感因素以及所選抗菌藥物的抗菌譜，同時(shí)尚需考慮患者的社會(huì)情況、藥物過(guò)敏史以及醫(yī)院自身環(huán)境條件等。剖宮產(chǎn)手術(shù)引起感染的病原菌主要是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［3］。預(yù)防性用藥時(shí)，應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格相對(duì)低廉、不良反應(yīng)少的抗菌藥物，頭孢菌素是最符合上述條件的［4］。我院所使用的頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉可分別代表3代不同的頭孢菌素。頭孢唑林鈉為第1代頭孢菌素，其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌活性較強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌的作用相對(duì)較差，但其以較好的安全性、優(yōu)良的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及較低的成本成為國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的推薦用藥。頭孢呋辛鈉為第2代頭孢菌素，其抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌及革蘭陰性菌均有抗菌活性，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用弱于第1代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性弱于第3代頭孢菌素，但由于其血藥濃度高、組織滲透性好、藥品不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，也被大量用于臨床圍術(shù)期預(yù)防感染［5，6］。頭孢哌酮鈉為第3代頭孢菌素，其抗菌譜對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，并對(duì)厭氧菌也有較明顯的作用，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用相對(duì)較差，但其不良反應(yīng)少，且耐β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定而顯示出較強(qiáng)的抗菌活性［7］，被臨床醫(yī)師廣泛用于圍術(shù)期預(yù)防感染。此次調(diào)查結(jié)果顯示，3代不同頭孢菌素均有較好的預(yù)防剖宮產(chǎn)圍術(shù)期切口感染的療效，但第3代頭孢菌素并無(wú)顯示優(yōu)越性，且由于其對(duì)革蘭陰性菌作用的優(yōu)勢(shì)，個(gè)別患者引起了革蘭陽(yáng)性菌的繁殖而造成了切口感染，增加了患者的額外醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 藥品費(fèi)用

抗菌藥物的使用應(yīng)遵循為有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則，本次調(diào)查的結(jié)果顯示，第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉的費(fèi)用最低，有一定選擇優(yōu)勢(shì)。

3.4 給藥時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

給藥時(shí)間極為關(guān)鍵，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后立即給予抗菌藥物，這樣既保證胎兒不受藥物影響，又可使患者在手術(shù)過(guò)程大部分時(shí)間內(nèi)血清及組織中的藥物都達(dá)到有效濃度［2］。研究表明，傷口被細(xì)菌感染的危險(xiǎn)期一般在切開(kāi)皮膚到術(shù)后4 h內(nèi)，在手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物即可抵御污染細(xì)菌入侵。故在手術(shù)開(kāi)始到術(shù)后3～4 h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物的預(yù)防效果最佳。常用頭孢菌素的血清半衰期為1～2 h，因此，如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血超過(guò)1 500 mL，應(yīng)在術(shù)中補(bǔ)充1劑，且應(yīng)短程使用［8］。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，如果患者有明顯的感染高危因素，可再用1次或數(shù)次至24 h，特殊情況可以延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用時(shí)間不合理情況普遍存在，大部分患者用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，普遍超過(guò)3 d，個(gè)別患者用藥時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7 d，部分患者未在術(shù)前0.5～1 h使用，部分患者術(shù)后回病房時(shí)開(kāi)始使用，無(wú)1例在結(jié)扎臍帶后立即給藥。

本次調(diào)查旨在比較3代不同頭孢菌素預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期切口感染的療效，從以上調(diào)查數(shù)據(jù)和討論顯示，3組藥物均表現(xiàn)出了較好的預(yù)防效果，3組患者術(shù)后體溫升高、術(shù)前及術(shù)后第3、5 d的WBC、HB、N%均值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第3代頭孢菌素組存在個(gè)別患者切口感染，比起第1代頭孢菌素并未能顯著增加臨床預(yù)防感染的療效，且費(fèi)用較高。因此，第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉應(yīng)是剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防感染的首選藥物，這與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求及相關(guān)報(bào)道是相一致的［9］。

另外，我院抗菌藥物的使用存在用藥起點(diǎn)高、給藥時(shí)間不當(dāng)及持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不合理現(xiàn)象。從抗菌藥物品種的選擇及使用可知醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的抗菌特點(diǎn)和藥動(dòng)學(xué)不熟悉導(dǎo)致選藥不合理，對(duì)法規(guī)性文件的不熟悉導(dǎo)致圍術(shù)期使用方法不合理等。因此，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物知識(shí)和相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》的要求，預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)感染應(yīng)選用第1代頭孢菌素，感染危險(xiǎn)因素增加時(shí)可選用第2代頭孢菌素，避免使用第3代頭孢菌素。應(yīng)切實(shí)遵循有效、安全、經(jīng)濟(jì)的原則，合理應(yīng)用抗菌藥物。

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