微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血

劉道兵河南省西峽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南西峽 474550

高血壓腦出血起病急驟，預(yù)后差，是腦血管性疾病中死亡率、致殘率最高的一種疾病[1]。2009年3月～2012年9月筆者應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)（包括鉆孔血腫引流術(shù)和微骨窗血腫抽吸術(shù)）治療幕上高血壓腦出血45例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者，男26例，女19例，年齡39～78歲，平均60.4歲。均有高血壓病史，且為首次發(fā)病，均經(jīng)頭顱CT確診。血腫量25～80 ml，出血部位均在小腦幕上：外囊7例，內(nèi)囊21例，丘腦8例，額頂枕部皮質(zhì)下9例，其中破入腦室15例，合并梗阻性腦積水9例，GCS積分5～8分10例，9~12分14例，13~15分21例。高血壓腦出血臨床分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級11例，Ⅲ級20例，Ⅳ級10例，Ⅴ級2例。

1.2 方法

依據(jù)入院時CT表現(xiàn)，初步定位顱骨鉆孔點位置，并用心電極片貼于頭皮作為標(biāo)志物，術(shù)前再次頭顱CT掃描，根據(jù)標(biāo)記物及CT表現(xiàn)，對初步定位點進行矯正，以血腫最大且距離顱骨最近層面作為最佳定位點。采用局麻，可適當(dāng)配合基礎(chǔ)麻醉，以最佳定位點為鉆孔點，并以之為中心作一長約3 cm的縱切口，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔。①穿刺引流術(shù)：電凝硬腦膜，十字型切開，直接用帶芯14號引流管穿刺送入血腫中心，退下管芯，接注射器，稍用力抽吸出液態(tài)血腫后，用生理鹽水5 ml注入血腫腔進行沖洗，至沖洗液流出顏色變清，以尿激酶20 000 U加生理鹽水3 ml，稀釋后注入血腫腔，夾閉引流管以液化血腫，4 h后開放引流，每日沖洗、液化、引流2次，根據(jù)血腫量，一般4～6次后行頭顱CT掃描檢查，若血腫引流滿意則拔除引流管。②微骨窗血腫抽吸術(shù)：鉆孔后咬骨鉗擴大至2～2.5 cm微骨窗，電凝硬腦膜后十字型切開，電凝并切開腦皮質(zhì)約1.5 cm，進入血腫腔，腔內(nèi)仔細(xì)輕柔吸除大部分血腫即可，腔內(nèi)放置引流管自骨窗引出，分層縫合頭皮。術(shù)后復(fù)查，若血腫清除滿意，1～2 d后拔除引流管。患者若血腫破入腦室較多或合并梗阻性腦積水，均同時行側(cè)腦室穿刺外引流。術(shù)后按常規(guī)給予控制血壓、預(yù)防感染、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防并發(fā)癥等治療。1.3療效評價

術(shù)后隨訪6個月，進行日常生活活動能力 （ADL）評價。Ⅰ級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常；Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但日常生活可自理；Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人幫助；Ⅳ級：日常生活完全不能自理，意識清楚；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

2 例患者再出血形成腦疝，其中1例重新行常規(guī)骨瓣

開顱手術(shù)，6個月時ADL評級恢復(fù)為Ⅳ級，另1例家屬拒絕開顱手術(shù)，自動出院后死亡。2例術(shù)后并發(fā)肺部感染，持續(xù)高熱，治療效果不佳，家屬放棄進一步治療自動出院后死亡。其余患者ADL評級：Ⅰ級12例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例。

3 討論

高血壓腦出血腦損傷原因除血腫的直接破壞作用外，血腫壓迫導(dǎo)致的腦水腫、血腫本身釋放的多種生化物質(zhì)也可嚴(yán)重?fù)p害腦組織[2]。大量腦出血的手術(shù)干預(yù)是合理的，其手術(shù)治療的目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、避免腦疝發(fā)生，以挽救患者生命及減輕后遺癥[3]。

手術(shù)治療的主要方法有傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除法、鉆孔血腫引流術(shù)、骨窗開顱血腫清除術(shù)，上述方法各有利弊，臨床在手術(shù)方式的選擇上存在爭議[4]，不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證不同，因患者個體差異，同一術(shù)式可能對患者治療效果不同[5]，但微創(chuàng)理念已成為高血壓腦出血治療的主流指導(dǎo)思想[6]，筆者認(rèn)為臨床應(yīng)根據(jù)患者年齡、身體條件、血腫部位、血腫量的多少及家屬的治療意愿等情況權(quán)衡利弊，個體化選擇術(shù)式，爭取以最小的手術(shù)損傷達(dá)到有效清除血腫的目的。

對腦深部血腫特別是丘腦區(qū)血腫，因直接手術(shù)清除血腫對正常腦組織及腦重要核團損傷較大，應(yīng)選擇鉆孔穿刺血腫引流法，而對皮質(zhì)下出血及距離顱骨較近表淺型血腫應(yīng)選擇微骨窗血腫抽吸術(shù)，既能很快清除血腫，手術(shù)本身對正常腦組織及腦重要核團造成的損傷又很輕微，且手術(shù)時間短，筆者認(rèn)為其和穿刺血腫引流法均屬于微創(chuàng)手術(shù)。

利用頭皮貼電極片作標(biāo)志物對顱骨鉆孔點進行矯正定位，使定位更加精確，鉆孔點到達(dá)血腫的距離最短，對正常腦組織干擾最小，能達(dá)到最佳的微創(chuàng)效果，并且簡便易行，不需要特殊設(shè)備，特別適合在基層醫(yī)院推廣使用。

骨瓣開顱手術(shù)清除血腫完全，因手術(shù)的創(chuàng)傷大，需全身麻醉，術(shù)后可能再出血[7]，并且因手術(shù)損傷腦水腫嚴(yán)重，一般不作為首選，但對于血腫量＞60 ml，同時中線偏移明顯，或病情進展迅速致腦疝形成者，為挽救生命，仍需選用骨瓣開顱手術(shù)清除血腫并去骨瓣減壓[8]。

高血壓腦出血患者的治療是一個綜合過程，手術(shù)治療的同時要注意支持治療和積極防治各種并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍、肺部感染等，特別是對昏迷時間長、痰液影響呼吸功能者應(yīng)盡早氣管切開，減少因肺部感染導(dǎo)致的死亡[9-10]。

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