大面積燒傷膿毒癥的防治

劉洪濤

湖南省婁底市中心醫(yī)院，湖南婁底 417000

膿毒癥是指由于感染而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），在臨床檢驗(yàn)中可以發(fā)現(xiàn)患者機(jī)體中有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶的存在[1]。雖膿毒癥是由感染引起，但發(fā)生后若不能引起足夠重視，且在臨床中得不到及時有效地治療，會引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，同時其病死率也極高。對于大面積燒傷的患者而言，膿毒癥是在患者恢復(fù)過程中的治療重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時其也是引起患者死亡的主要原因[2]，筆者對在本院住院治療的50例膿毒癥進(jìn)行防治，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年2月～2012年3月在本院住院治療的90例大面積燒傷患者，其中發(fā)生膿毒癥患者50例，其中，男28例，女22例，年齡9～73歲。致傷原因：火焰?zhèn)?2例，開水燙傷25例，濃硫酸燒傷3例。膿毒癥發(fā)生原因：30例（60%）因創(chuàng)面感染而引起，10例（20%）因早起休克而引起，10例（20%）因吸入性損傷而引起。其燒傷面積為10%～95%，其中，深Ⅱ度燒傷患者面積為15%～50%，Ⅲ度燒傷患者面積為10%～50%。3例（6%）患者體溫低于35.5℃，47例（94%）體溫＞39.5℃；患者呼吸頻率均＞28/min，心率均＞120/min，白細(xì)胞均＞12×109/L。臨床表現(xiàn)中伴有精神癥狀的患者有18例，占36%；20例患者伴有消化道癥狀，占40%。

1.2 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①患者連續(xù)3 d或以上體溫＞39℃或＜35.5℃；②心率＞120/min；③白細(xì)胞＞12×109/L 或＜4.0×109/L，其中，中性粒細(xì)胞＞80%或幼稚粒細(xì)胞＞10%；④呼吸頻率＞28/min。以上四項(xiàng)具備其中兩項(xiàng)或以上。同時具有精神抑郁、煩躁或譫語，腹脹、腹瀉或消化道出血，舌質(zhì)絳紅、毛刺、干而少津，創(chuàng)面感染嚴(yán)重且痂下細(xì)菌定量＞105CFU/g，這五項(xiàng)中的至少一項(xiàng)。

1.3 防治方法

對于在本院住院治療的大面積燒傷后膿毒癥的患者，本院針對其發(fā)病的主要誘發(fā)因素以及其相應(yīng)的病理過程進(jìn)行防治，現(xiàn)將具體實(shí)施方法簡述如下[3]。

1.3.1 針對膿毒癥誘因的防治 ①應(yīng)及時進(jìn)行補(bǔ)液處理，改善患者的休克狀態(tài)，盡早恢復(fù)患者的腸道供血；②對患者進(jìn)行早期營養(yǎng)腸道處理，可給予患者適當(dāng)?shù)纳倭苛髻|(zhì)飲食，在飲食中可加用適量的谷氨酰胺以避免腸黏膜發(fā)生萎縮，保證其正常生理功能；③應(yīng)盡早對創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行處理，處理后對創(chuàng)面進(jìn)行封閉處理。

1.3.2 降低炎癥反應(yīng)對機(jī)體器官的損害 炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度直接影響機(jī)體器官的相應(yīng)生理功能，故在臨床中應(yīng)及時有效地控制炎癥反應(yīng)，以減少機(jī)體器官的損害。①可以應(yīng)用毛花苷丙（西地蘭）加1，6-二磷酸果糖以及配合應(yīng)用參麥注射液來對心臟的功能進(jìn)行保護(hù)；②臨床中對于吸入性損傷的患者應(yīng)給予早期氣管切開和使用呼吸機(jī)的方式進(jìn)行肺功能的保護(hù)，當(dāng)機(jī)體功能各項(xiàng)生理指標(biāo)基本恢復(fù)正常后果斷撤機(jī)；③臨床中經(jīng)常使用甘露醇進(jìn)行疏通腎小管，進(jìn)而起到保護(hù)腎功能的臨床目的；④對于全身的免疫反應(yīng)，也可以配合使用清熱消炎類的中成藥進(jìn)行預(yù)防和治療[4]。

1.3.3 膿毒癥及其并發(fā)癥的防治 臨床治療中如果患者的創(chuàng)面并發(fā)膿毒癥，應(yīng)在用抗生素和抗真菌藥物的同時，給予患者創(chuàng)面使用適當(dāng)?shù)木植靠咕苿纾夯前粪奏ゃy、莫匹羅星軟膏（百多邦）等以及其他合理的各項(xiàng)療法，采取積極的早期切痂方式對清已發(fā)生感染的壞死組織進(jìn)行清理，清理后應(yīng)及早對創(chuàng)面進(jìn)行封閉處理。對于膿毒性發(fā)生休克的患者，應(yīng)首先采用大劑量的激素配合山莨菪堿以及雙嘧達(dá)莫短程進(jìn)行聯(lián)合治療，這樣能夠有效改善機(jī)體的狀況，為手術(shù)治療贏得寶貴時間[5]。對于膿毒癥并發(fā)高鈉血癥的患者，應(yīng)及時采用血仿膜無肝素血液透析法進(jìn)行治療，此方法可將患者的血鈉控制在正常水平范圍，且對患者機(jī)體的凝血機(jī)制沒有明顯的影響。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查（外周血白細(xì)胞）3次均恢復(fù)正常；療效指數(shù)（n）≥90%。顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述3項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；70%≤n<90%。有效：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，30%≤n<70%。無效：用藥后病情無明顯進(jìn)步或有加重者，n<30%。治愈=痊愈+顯效+有效。

2 結(jié)果

50例創(chuàng)面膿毒癥患者治愈46例，占92%，死亡4例，占8%。

3 討論

膿毒癥的發(fā)生率高且具有較高的病死率，臨床中按膿毒癥的嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克[6]。嚴(yán)重的膿毒癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙以及組織灌注不良或低血壓等。膿毒性休克是指嚴(yán)重膿毒癥給予足量的液體復(fù)蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認(rèn)為是嚴(yán)重膿毒癥的一種特殊類型。臨床中膿毒癥患者的原發(fā)病、病因以及波及臟器范圍等都有所差異，故在疾病診治過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)行個體化的治療方案。同時在臨床治療過程中要注重易患人群的感染預(yù)防工作，對易感染患者開

[1]姚詠明.創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識——“晚期”介質(zhì)高遷移率族蛋白 B1的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29（8）：378-380.

[2]張兆新，呂磊，劉小龍，等.大面積燒傷合并膿毒癥行連續(xù)性腎替代療法的探討[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2011，6（2）：226-232.

[3]邱和江，張成敏.大面積燒傷患者感染期的護(hù)理體會[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2006，1（2）：183-184.

[4]周照順，王新民.燒傷并應(yīng)激性消化道潰瘍出血64例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（4）：41-42.

[5]姚詠明.燒傷膿毒癥免疫功能障礙的基礎(chǔ)與臨床[J].中華燒傷雜志，2010，26（6）：466.

[6]姚詠明，黃立鋒.調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞與嚴(yán)重?zé)齻摱景Y[J].中華燒傷雜志，2011，27（2）：81-83.

[7]柴家科，盛志勇.燒傷膿毒癥與多器官功能障礙綜合征臨床防治的現(xiàn)狀與思考[J].中華燒傷雜志，2008，24（5）：378-380，400.

[8]張淇釧，方喜斌，李智業(yè)，等.早期連續(xù)性血液凈化在老年嚴(yán)重膿毒癥治療中的作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（11）：1639-1640.

[9]蔡建華，郝岱峰.血必凈聯(lián)合抗生素治療大面積燒傷并發(fā)膿毒癥1例[J].疑難病雜志，2007，6（7）：433-434.展及時有效的早期預(yù)防，防治創(chuàng)面進(jìn)一步發(fā)展為膿毒癥[7]。