中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后胎盤植入的治療

楊鴻君

胎盤植入主要是由于蛻膜海綿層以及Nitaluch界面缺陷、缺失而造成的子宮或者胎盤附著時(shí)出現(xiàn)異常，由于蛻膜沒有齊全的原發(fā)性發(fā)育或者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)創(chuàng)傷性的缺陷，具體包括宮角妊娠、子宮腺疾病、子宮畸形以及瘢痕子宮等沒造成蛻膜的缺失呈現(xiàn)完全性或者部分性的性質(zhì)，而肌層內(nèi)會(huì)直接受到胎盤絨毛的刺激[1]。最近幾年，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)以及流產(chǎn)呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，造成發(fā)生胎盤植入疾病的概率越來越來，而胎盤植入疾病中，中期妊娠患者進(jìn)行引產(chǎn)術(shù)后也是有極高的發(fā)生率[2-3]。本文就本院2009-2012年20例中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后胎盤植入患者的臨床資料進(jìn)行細(xì)致分析，給胎盤植入患者的臨床治療提供一定的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009-2012年收治的20例中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后胎盤植入患者的臨床資料，其中，本組20例患者中，最小年齡28歲，最大年齡40歲，平均35.2歲，懷孕周數(shù)18～26周。本組20例中期妊娠進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生胎盤植入的患者中，以往有子宮手術(shù)史的患者6例，曾經(jīng)做過刮宮手術(shù)的患者6例，生產(chǎn)過后出血病史的患者2例，曾經(jīng)有過胎盤前置病史的患者3例，并發(fā)子宮肌瘤疾病的患者3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎盤植入患者的病理診斷結(jié)果均參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如在檢查過程中沒有相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行病例確定，則需要滿足相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)即可：（1）中期妊娠患者通過正規(guī)的引產(chǎn)手術(shù)，成功的娩出胎盤后對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，發(fā)現(xiàn)患者沒有全面娩出胎盤、沒有恢復(fù)月經(jīng)、陰道呈現(xiàn)不規(guī)則的出血、術(shù)后出現(xiàn)腹痛等情況；（2）通過CT、計(jì)算機(jī)X線、磁共振成像以及B超等相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤組織仍然殘留在患者的宮腔內(nèi)部，并且和患者子宮肌層沒有明確的分界線，在影像的顯示上呈現(xiàn)侵入性改變的形式[4-5]。

1.3 方法 由于患者胎盤植入病程已有相應(yīng)的時(shí)間，在患者病灶的周圍已沒有豐富的血流，通過B超對(duì)患者進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)宮壁以及病灶之間有明顯的分界點(diǎn)，且長期無法正常排出，倘若沒有及時(shí)處理該情況，則會(huì)造成患者感染其他疾病，因此需要通過外力輔助排出病灶[6]。在進(jìn)行手術(shù)之前，應(yīng)該給予患者食用米非司酮以及合理的抗生素，同時(shí)在B超的監(jiān)測下進(jìn)行刮宮手術(shù)，防止出現(xiàn)子宮穿孔以及內(nèi)翻等情況，如果在手術(shù)過程中有較多的出血，視患者的具體情況考慮是否要進(jìn)行子宮切除手術(shù)，通常情況下，手術(shù)麻醉均通過硬膜外的麻醉方式，并且將紗布條、凝血酶等準(zhǔn)備好。

2 結(jié)果

本組選擇的20例患者中，引產(chǎn)手術(shù)后通過B超進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)2例患者疑是胎盤植入的可能，后來通過觀察患者的病理情況得到確認(rèn)病情，占總數(shù)的10%，通過B超進(jìn)行檢查有18例患者沒有存在異常，占總數(shù)的90%[7]。由于在分娩時(shí)沒有全面的娩出胎盤或者在娩出胎盤時(shí)出現(xiàn)大量出血癥狀的有9例患者，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)有胎盤植入的情況。部分患者在娩出胎盤時(shí)有一定的難度，由于患者在采用B超進(jìn)行檢查時(shí)沒有出現(xiàn)任何異常的情況，而是在手術(shù)后復(fù)查陰道出血的情況才得知患者有胎盤植入的情況，7例患者順利娩出胎盤，其中有3例患者則因?yàn)椴灰?guī)則出血確認(rèn)為胎盤植入，由于在手術(shù)過后患者出現(xiàn)閉經(jīng)的情況，通過宮腔鏡對(duì)患者進(jìn)行檢查確診為胎盤植入。本組有20例患者通過刮宮術(shù)進(jìn)行治療，其中有9例有效，有效率占45%，無效有11例患者，占55%，患者通過刮宮術(shù)進(jìn)行治療沒有明顯的效果后，則馬上采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療，由于患者中通過B超進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)患者在深肌層進(jìn)行胎盤的植入，且有著較為豐富血流，手術(shù)過程中有著大量出血的可能，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療的患者中，效果明顯的有9例，總有效率90%，采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療的患者有1例患者在進(jìn)行治療后沒有出現(xiàn)出血的情況，通過觀察發(fā)現(xiàn)患者的β-hCG在完成5個(gè)月的治療后沒有恢復(fù)正常，最終采取切除病灶的手術(shù)[8]。本組采取子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)進(jìn)行治療的胎盤植入患者中，分別在手術(shù)過程中給患者25 mg的甲氨蝶呤，在完成手術(shù)后在B超檢查下對(duì)患者進(jìn)行刮宮手術(shù)，整個(gè)手術(shù)過程沒有大出血的情況，完成手術(shù)后患者的月經(jīng)能夠在很快的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。

3 討論

通常情況下，患者的子宮內(nèi)膜在植入孕卵后，均會(huì)出現(xiàn)蛻膜化等現(xiàn)象。蛻膜逐漸發(fā)展則會(huì)變成底蛻膜，在胎盤的位置有著較多的纖維蛋白樣物質(zhì)以及滋養(yǎng)絨毛細(xì)胞，而底蛻膜則會(huì)變成杜絕絨毛入侵胎盤的障礙。倘若胎盤種植的位置出現(xiàn)發(fā)育不良或者子宮內(nèi)膜缺損等情況，會(huì)造成深入肌層或者子宮肌層在絨毛種植是出現(xiàn)病理的癥狀。通過對(duì)浸入肌層、肌層與絨毛粘附的情況來觀察，可以將穿透漿膜變成穿透性胎盤、植入性胎盤以及粘連性胎盤等情況。本組20例患者中均符合植入性胎盤的臨床癥狀。

患者中中期妊娠的引產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)胎盤植入疾病出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素相對(duì)明顯，其中具體包含：（1）患者出現(xiàn)胎盤植入的情況與曾經(jīng)有刮宮史、孕產(chǎn)史有著非常大的聯(lián)系，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本組20例患者中有6例患者曾經(jīng)做過刮宮手術(shù)；（2）患者并發(fā)胎盤植入的癥狀與患者曾經(jīng)的子宮手術(shù)史也有著較大的聯(lián)系，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胎盤植入與子宮史的相關(guān)性是隨著剖宮史次數(shù)增多，而胎盤植入的可能則更大，本組以往有子宮手術(shù)史的患者有6例；（3）患者曾經(jīng)有過胎盤前置的癥狀，通過調(diào)查本組患者的相關(guān)資料得知，本組3例患者曾經(jīng)有過胎盤前置的病史，在本組中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后再次出現(xiàn)胎盤前置的癥狀，在進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)中患者出現(xiàn)大量出血的情況，然后通過手術(shù)進(jìn)行治療，在治療過程中發(fā)現(xiàn)患者并發(fā)胎盤植入的癥狀。上訴可以得知，患者曾經(jīng)有著刮宮史、孕產(chǎn)史、子宮手術(shù)史以及胎盤前置史等，則要對(duì)可能并發(fā)胎盤植入保持高度警惕的態(tài)度。

因?yàn)榛颊咴谥衅谌焉锏囊a(chǎn)手術(shù)后并發(fā)胎盤植入有著相對(duì)獨(dú)特的性質(zhì)，具體表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：通常在產(chǎn)科中常見的胎盤植入患者均為年輕的且在懷孕年齡的患者，大多數(shù)患者還有著生育的需求。因此，采取相應(yīng)的手段對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該盡量避免手術(shù)后粘結(jié)、內(nèi)膜太薄、子宮內(nèi)膜受到傷害以及切除子宮等情況；其次，大多數(shù)患者在通過陰道進(jìn)行分娩或者引產(chǎn)時(shí)沒有充分的擴(kuò)張宮頸口，以往在胎盤植入患者的治療中均是通過切除患者的子宮為主要的治療方法[9]。隨著我國在醫(yī)學(xué)上逐漸推廣以及發(fā)展子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，在引產(chǎn)術(shù)后胎盤植入的患者中逐漸采用保守型的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，在進(jìn)行保守型治療之前需要滿足幾個(gè)方面的要求：首先是要求醫(yī)院具備輸血的設(shè)備以及滿足輸血時(shí)需要的條件；其次，在治療過程中給患者合理的使用抗生素防止出現(xiàn)并發(fā)癥，隨時(shí)對(duì)子宮內(nèi)的內(nèi)容物通過B超進(jìn)行監(jiān)測；最后，掌握胎盤存活絨毛的情況，并且對(duì)患者血與尿中的hCG含量進(jìn)行全面檢測，對(duì)各種細(xì)胞藥物應(yīng)用在患者的治療中產(chǎn)生的不良反應(yīng)生化指標(biāo)進(jìn)行測定以及監(jiān)測。

總而言之，通過分析本組中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后胎盤植入患者的臨床資料得知，一般在進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)后方能夠確定胎盤植入癥狀，在治療上存在一定的滯后性，所以，對(duì)于引產(chǎn)手術(shù)后的追蹤隨訪要給予充分的重視，盡可能的在最快的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)胎盤植入等癥狀。同時(shí)，診斷中期妊娠胎盤植入患者時(shí)，應(yīng)該要做到以下幾點(diǎn)：（1）患者在進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)后對(duì)胎盤組織要仔細(xì)檢查，如果出現(xiàn)沒有娩出的情況，應(yīng)該對(duì)胎盤組織給予鉗夾或者手取的方式，盡可能在最快的時(shí)間內(nèi)確認(rèn)胎盤植入的癥狀。（2）通過B超對(duì)中期妊娠引產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行檢查時(shí)對(duì)于胎盤植入的情況可能會(huì)出現(xiàn)漏診或者錯(cuò)診的情況，所以患者在進(jìn)行引產(chǎn)術(shù)后則要長時(shí)間的對(duì)患者隨訪調(diào)查，直到患者身體完全康復(fù)位置[10]。因?yàn)榛颊咴谥衅谌焉锏囊a(chǎn)手術(shù)后并發(fā)胎盤植入有著相對(duì)獨(dú)特的性質(zhì)，因此，要將保守治療作為胎盤植入患者的主要治療方式，而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在胎盤植入患者的治療中能夠起到止血的目的，具有極大的臨床價(jià)值。

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