200例腰大池穿刺持續(xù)引流術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

趙 剛 張 義 王 宇 孫繼程 楊承國鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧鐵嶺 112700

腰大池穿刺持續(xù)引流(LCDF，Lumbar Continuous Drainge of Fluid)是通過持續(xù)體外引流蛛網(wǎng)膜下腔異常的腦脊液以及穩(wěn)定維持顱內(nèi)壓力在相對較低狀態(tài)，同時(shí)輔以鞘內(nèi)注射藥物而達(dá)到治療目的。具有療效確切，操作簡單安全，帶管時(shí)間較長，且可動態(tài)觀察腦脊液的特點(diǎn)，正廣泛的應(yīng)用在神經(jīng)外科臨床,國內(nèi)三甲醫(yī)院均有大量病例報(bào)道證實(shí)其科學(xué)、安全、有效、可行[1-6]。但關(guān)于LCDF 術(shù)后并發(fā)癥報(bào)告較少[7-9]。為總結(jié)LCDF 術(shù)后并發(fā)癥及其臨床預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，該院于2009年1月—2012年12月開展此項(xiàng)目，該研究通過對200例行LCDF 患者進(jìn)行回顧性分析，查找其并發(fā)癥并總結(jié)預(yù)防經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組200例患者為該院神經(jīng)外科收治的并行LCDF的住院患者。男117例。女83例。年齡：18～86歲。疾病種類：11例顱內(nèi)感染，19例腦脊液及術(shù)口漏，52例顱內(nèi)病變手術(shù)后，24例術(shù)后殘血引流，78例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），16例交通性腦積水。

1.2 手術(shù)方法

取患者側(cè)臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大。穿刺部位選腰2～3或腰3～4或腰4～5 椎間隙處。消毒后，局部麻醉,用硬膜外穿刺針或?qū)Ｓ醚蟪卮┐提槾┐?用左手指固定皮膚，右手持針從穿刺點(diǎn)取垂直于脊背面稍向頭位傾斜方向刺入，當(dāng)過黃韌帶和硬脊膜時(shí)可以感覺阻力變?。▋纱温淇崭校催M(jìn)入了蛛網(wǎng)膜下腔（腰大池），緩緩的拔出針心，當(dāng)腦脊液流出后，測初壓,如果壓力>2.67 kPa，則要快速滴人20%甘露醇250 mL，然后將硬膜外管置入蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約7～12 cm，邊推進(jìn)硬膜外管邊拔出穿刺針,使腦脊液呈流通狀態(tài)且無神經(jīng)根刺激癥狀,將硬膜外管粘貼于患者一側(cè)腋中線或者沿中線至頸部,末端接連接器及三通延長管且與引流袋連接,把引流袋懸吊于床旁,固定好引流管的各個(gè)連接處,組成封閉引流系統(tǒng)。2011年后該院已使用一次性專用腰大池引流裝置，使手術(shù)更加方便，快捷，成功率高，并發(fā)癥較前明顯減少[10]。

2 結(jié)果

該組200例患者并發(fā)癥共11種，43例，出現(xiàn)率21.5%。除外穿刺失敗因素共31例，出現(xiàn)率15.5%。具體如下：①穿刺失敗12例；②誘發(fā)腦疝2例；③感染5例；④引流管不通暢，堵塞8例；⑤引流管脫落斷開3例；⑥.顱內(nèi)血腫1例；⑦低顱內(nèi)壓4例；⑧顱內(nèi)積氣1例；⑨神經(jīng)根刺激癥狀5例；⑩穿刺點(diǎn)腦脊液漏1例；輥輯訛異物殘留1例。

3 討論

國內(nèi)外許多學(xué)者臨床應(yīng)用LCDF 治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病已取得滿意療效[1-6]。正常生理情況下,成人腦脊液生成速度為0.3～0.5 mL/min(約20 mL/h)，可產(chǎn)生腦脊液約400～500 mL/d[10]。LCDF能夠持續(xù)將不正常的腦脊液引流至體外,能使蛛網(wǎng)膜顆粒被堵塞、腦水腫反應(yīng)和蛛網(wǎng)膜下腔粘連減少,可有效預(yù)防血管痙攣和急性腦積水的發(fā)生，同時(shí)可緩慢降低顱內(nèi)壓,刺激腦脊液分泌,使新分泌的腦脊液起到良好稀釋以及沖洗作用,有效防止顱內(nèi)諸因素的惡性循環(huán),使其向良性循環(huán)方向發(fā)展[6]。LCDF 簡便、持久、微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)壓、充分引流是其最大的特點(diǎn)。但應(yīng)用此技術(shù)可誘發(fā)腦疝等嚴(yán)重后果,且過度引流可造成蛛網(wǎng)膜下腔塌陷,異常腦脊液不能被沖洗掉，顱內(nèi)壓低時(shí)腦脊液分泌增多,吸收減少,可能誘發(fā)腦積水[9]。其禁忌癥：①有腦疝征象者；②顱內(nèi)壓明顯增高者，顱內(nèi)壓不均衡；③穿刺部位皮膚軟組織感染者；④穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞者；⑤全身嚴(yán)重感染(敗血癥)、休克或?yàn)l于臨床休克者；⑥高頸段脊髓壓迫性病變，脊髓功能完全喪失時(shí)，腰穿術(shù)后易使病情惡化甚至呼吸停止；⑦腦脊液循環(huán)通路梗阻原因未去除；⑧凝血功能障礙。關(guān)于LCDF的并發(fā)癥報(bào)道不多，本組患者并發(fā)癥共11種，43例，出現(xiàn)率21.5%。除外穿刺失敗因素共10種，31例，出現(xiàn)率15.5%。嚴(yán)格來講穿刺失敗不屬于術(shù)后并發(fā)癥，本組失敗率為6%，年輕醫(yī)生失敗率遠(yuǎn)高于此，使患者得不到有效治療，因此如何提高穿刺成功率成為治療的關(guān)鍵。成功經(jīng)驗(yàn)：相對臥硬板床，正確的手術(shù)體位是成功的關(guān)鍵（側(cè)臥位,軀干背面垂直于床面，頭部俯曲向胸前，雙下肢屈曲向腹部，使脊背彎成弓狀，使椎間隙最大程度增大，必要時(shí)由助手固定），穿刺部位首選腰2～3或腰3～4次選腰4～5 椎間隙，熟悉局部解剖層次，鎮(zhèn)靜、排痰，防緊張，躁動，嗆咳，先用手指固定穿刺部位皮膚再進(jìn)針，保持正確的進(jìn)針方向（垂直脊背面稍向頭位傾斜的方向刺入），靈活捻轉(zhuǎn)、上下、左右、深淺調(diào)整穿刺針，避免或減少家屬的圍觀，減輕術(shù)者壓力，反復(fù)實(shí)踐不斷總結(jié)，培養(yǎng)良好的“手感”，力爭達(dá)到“一針見水（腦脊液）”的水平。該組并發(fā)腦疝率雖僅為1%，但是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及患者生命，必須千方百計(jì)加以避免。臨床經(jīng)驗(yàn)：準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥，無禁忌癥。對顱內(nèi)壓＞3.0 ka，顱內(nèi)壓再突然增加的因素未解除，梗阻性腦積水，腦疝未完全糾正，骨窗張力較高，CT 示彌漫性腦腫脹，環(huán)池顯示不清，高血壓未得到有效控制，不能除外動脈瘤，后顱窩病變未開顱或幕上未減壓者應(yīng)做為相對禁忌癥[3]。嚴(yán)密觀察生命指征、意識、瞳孔，通過調(diào)整引流瓶高度（引流瓶位于外耳門上方10～15 cm，三腔管閘門控制引流總量（150～350 mL/d）,控制流量及流速（5～15 mL/h，2～5滴/min）。顱壓較高時(shí)配合使用脫水劑，積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素，躁動較重時(shí)給予鎮(zhèn)靜，控制病人咳嗽，保持呼吸道及大小便通暢，翻身、叩背、吸痰、改變體位時(shí)暫時(shí)關(guān)閉引流。穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)顱壓力很高者，停止置管。本組2例并發(fā)腦疝患者因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，搶救得當(dāng)，最終治愈，否則后果不堪設(shè)想。該組顱內(nèi)感染出現(xiàn)率為2.5%，雖不算高但其后果嚴(yán)重，治療困難，尤其對非感染患者極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。由此可見，LCFD 即是治療顱內(nèi)感染的有力武器也可以導(dǎo)致感染，必須高度重視。臨床經(jīng)驗(yàn)；應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)，尤其是皮膚的消毒，系統(tǒng)密閉情況下操作，置管后用無菌膜隔離污染源，嚴(yán)防逆流，是預(yù)防顱內(nèi)感染最重要的手段。應(yīng)當(dāng)注意引流管各個(gè)連接處的固定，避免發(fā)生意外脫出及穿刺點(diǎn)的消毒，必要時(shí)進(jìn)行引流管沖洗，嚴(yán)格規(guī)定置管引流時(shí)間，定期進(jìn)行腦脊液常規(guī)生化檢查，一旦達(dá)到治療效果應(yīng)立即拔管。大部分患者留置時(shí)間為1 周左右，一般不超過2周，最長不超過1個(gè)月。每天對腦脊液的量和顏色進(jìn)行觀察，看是否有沉淀，密切觀測生命體征以及有無頭痛、肢體活動障礙、嘔吐、頸部抵抗感等。常規(guī)使用可通過血腦屏障的抗生素，顱內(nèi)感染患者保持引流通暢且充分引流。引流管不通暢（引流量低于100 mL/d），堵塞，脫落，斷開共11例，發(fā)生率不低。要求術(shù)者置管確切，深度足夠。整個(gè)裝置固定可靠，避免粗暴操作，防引流管道的扭曲、折疊，拉斷，定期抽吸沖管。密切觀察流通狀態(tài)，必要時(shí)更換導(dǎo)管或更換間隙再行LCFD，最好使用一次性專用裝置?？刂埔髁考八俣?，避免引流過度，可防止顱內(nèi)血腫，低顱壓及氣顱并發(fā)癥。若有神經(jīng)根刺激癥狀，可視情況對癥處理，通常在拔管后癥狀可自行消失。在1 周內(nèi)拔管的患者，局部壓迫5 min，無菌紗布覆蓋。若長于1 周拔管，通常要求無菌狀態(tài)下對引流管引起的竇道縫合1～2針可防止穿刺點(diǎn)腦脊液漏的發(fā)生。該組有1例異物殘留，考慮為銳利針頭切斷引流管頭端所致，并產(chǎn)生了醫(yī)患矛盾，大家引以為戒。切記術(shù)者穿刺不順利拔引流管費(fèi)力時(shí)，導(dǎo)管要與穿刺針一同拔出，以防頭端斷裂殘留體內(nèi)。綜上所述，LCFD 術(shù)后并發(fā)癥并不少見，影響療效，甚至危及生命，積極預(yù)防，意義重大。相信在大家的共同努力下，術(shù)后并發(fā)癥必將得到有效控制，使LCFD 更好的發(fā)揮其臨床治療作用。

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