急性烏頭堿中毒綜合救治的探討

楊春燕 段宇珠 陳時(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為烏頭有祛風(fēng)除濕、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛等功效，中醫(yī)常用烏頭類中草藥治療風(fēng)寒濕痹等病癥，民間也作為食補(bǔ)藥材。烏頭類植物的主要含劇毒的烏頭堿，易引起嚴(yán)重室性紊亂性心律失常導(dǎo)致患者死亡。常因炮制不當(dāng)、用藥過(guò)量、外藥內(nèi)服、自殺等原因?qū)е录毙灾卸?，中毒起病急、病情進(jìn)展快，無(wú)特效解毒劑，需采取綜合治療，現(xiàn)就筆者所在科2009-2012年救治的65例急性烏頭堿中毒總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例患者，雪上一枝蒿、烏頭泡酒中毒38例，附片、烏頭煎藥中毒15例，草烏燉肉中毒12例。全部病例中，男48例，女17例，年齡24～75歲，平均49歲。所有病例均為口服中毒，服藥至就診時(shí)間1～5 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 不同程度的表現(xiàn)為口唇、舌尖、指尖發(fā)麻，漸至四肢和全身麻木、緊束感；頭昏、頭暈、心悸、胸悶、氣促、惡心、嘔吐、腹痛和出汗等癥狀。65例均出現(xiàn)心律失常，21例出現(xiàn)休克，4例出現(xiàn)昏迷，5例呼吸衰竭。

1.3 心電圖檢查 頻發(fā)室性早搏或（和）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速38例，心室撲動(dòng)和心室纖顫8例；房室交界性逸搏心律或房室傳導(dǎo)阻滯16例；頻發(fā)房性早搏或（和）陣發(fā)性房性發(fā)動(dòng)過(guò)速9例；房顫1例、竇性心動(dòng)過(guò)緩4例。在病情演變過(guò)程中，以上各種心律失?？稍谕换颊咧丿B、交叉并存，變化多樣。

1.4 治療 所有患者均給予常規(guī)洗胃、利尿、防治并發(fā)癥、對(duì)癥治療。全部病例均使用阿托品，阿托品0.5～1 mg靜脈注射，間歇0.5～4 h重復(fù)，直到膽堿能癥狀消失，總量為2～6 mg。6例使用阿托品后心律失常即得到控制。其他59例患者均聯(lián)用抗心律失常藥物，胺碘酮治療34例，用法：首劑150 mg靜脈注射，有效后以1 mg/min靜滴維持，6 h后以0.5 mg/min維持，直到心律失常糾正后減量停藥，無(wú)效或維持量治療過(guò)程中心律失常反復(fù)時(shí)再追加負(fù)荷量150 mg。利多卡因治療9例，用法：首劑1～2 mg/kg靜脈注射，有效后以1～4 mg/min靜滴維持，直到心律失常糾正后減量停藥，無(wú)效或維持量治療過(guò)程中心律失常反復(fù)時(shí)再追加負(fù)荷量50～100 mg。胺碘酮加利多卡因13例，胺碘酮、利多卡因和鹽酸普羅帕酮三者聯(lián)用3例，普羅帕酮首劑70 mg靜脈注射，有效后以0.3～0.5 mg/min靜滴維持，直到心律失常糾正后減量停藥。9例休克患者經(jīng)阿托品、抗心律失常藥物治療后休克很快糾正，12例予多巴胺維持血壓，用法5～10 μg/（kg·min）靜滴，持續(xù)時(shí)間16～72 h后休克糾正。8例心室撲動(dòng)和心室纖顫給予200 J電擊除顫。7例室性發(fā)動(dòng)過(guò)速給予100～200 J同步電復(fù)律。5例呼吸衰竭患者氣管插管機(jī)械通氣治療，開(kāi)始為輔助控制通氣，病情好轉(zhuǎn)后調(diào)整為壓力支持通氣，最后停機(jī)拔管，機(jī)械通氣時(shí)間2～5 d。

2 結(jié)果

63例患者留觀或住院3～16 d全部治愈出院，未留下任何后遺癥。1例反復(fù)出現(xiàn)室速和室顫，電擊復(fù)律和除顫共11次的患者，并發(fā)缺血缺氧性腦病。1例75歲的老年患者并發(fā)肺部感染、MODS死亡。

3 討論

烏頭為毛莨科植物，主要成分為烏頭堿，烏頭堿為雙萜類、雙酯型生物堿，有劇毒，0.2 mg可引起中毒，2～4 mg既可致死[1]。其主要作用于心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)，引起致命性快速室性心律失常而死亡。目前無(wú)特效解毒藥，本組65例患者經(jīng)積極搶救，63例痊愈，1例死于并發(fā)癥，1例留下后遺癥，搶救成功率96.9%?？偨Y(jié)探討搶救經(jīng)驗(yàn)，采取積極、有效的綜合治療措施，能最大限度提高急性烏頭堿中毒的救治成功率。

3.1 徹底清除毒物

3.1.1 洗胃 及早洗胃，盡量減少毒物吸收，切斷源頭，減少毒物的損傷。洗胃前注意評(píng)估生命征、洗胃過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，生命體征不穩(wěn)定時(shí)，可先暫停洗胃，積極搶救，待病情相對(duì)平穩(wěn)后再洗胃，但不能姑息患者而放棄洗胃。洗胃時(shí)，應(yīng)開(kāi)通靜脈、心電監(jiān)護(hù)，并備好氣管插管包、除顫儀，以便隨時(shí)搶救患者。本組65例患者均予洗胃，2例患者在洗胃過(guò)程中出現(xiàn)心室纖顫，立即停止洗胃，200 J電擊除顫2次、胸外按壓，其后呼吸減慢，給氣管插管機(jī)械通氣，1 h后生命征穩(wěn)定，繼續(xù)洗胃，患者成功獲救。

3.1.2 利尿 烏頭堿主要通過(guò)腎在體內(nèi)代謝，在保證血容量的情況下，有條件可留置深靜脈管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，酌情應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)毒物排泄，減少毒物對(duì)機(jī)體的損害。

3.1.3 血液凈化 有報(bào)道血液凈化救治烏頭堿中毒療效顯著[2]。目前多采用血液灌流治療，烏頭屬雙酯型二萜類生物堿，親脂性強(qiáng)，血液灌流可吸附清除毒物，降低血液中的毒物濃度，改善預(yù)后。但血液灌流為有創(chuàng)治療，要求一定的技術(shù)，且費(fèi)用高，本身也有并發(fā)癥，臨床中僅適用于服毒量大、就診時(shí)間晚、未能及時(shí)洗胃且病情較危重患者。本組患者未采取該方法，療效待進(jìn)一步觀察。

3.2 阿托品的應(yīng)用 烏頭堿對(duì)迷走神經(jīng)有強(qiáng)烈的興奮作用，能降低和抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的興奮性，增加低位起搏點(diǎn)的興奮性，縮短心房肌的不應(yīng)期，易形成折返[3]，產(chǎn)生緩慢型（逸搏心律、房室傳導(dǎo)阻滯等）和快速型（心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等）心律失常。阿托品能拮抗迷走神經(jīng)，提高竇房結(jié)的自律性及傳導(dǎo)性，恢復(fù)竇房結(jié)的主導(dǎo)節(jié)律，抑制低位起搏點(diǎn)興奮，終止快速異位節(jié)律，糾正心律失常。所以阿托品應(yīng)作為烏頭堿中毒的首先治療，不僅適用于緩慢型心律失常，快速心律失常也需使用。本組所有患者均應(yīng)用阿托品，小量、重復(fù)應(yīng)用，直到膽堿能癥狀消失，維持心率正?；蚱斓乃?。但要注意用量的個(gè)體化，部分學(xué)者認(rèn)為需達(dá)阿托品化[4]，經(jīng)驗(yàn)為治療量的阿托品既有效，不一定達(dá)阿托品化，本組病例阿托品總量為 2～6 mg，避免過(guò)量而加重病情。

3.3 聯(lián)合抗心律失常藥物 烏頭堿直接作用于心肌，使心肌興奮、傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致，復(fù)極不同步而易形成折返，致室性快速心律失常；還可干擾心肌細(xì)胞有氧代謝和能量供應(yīng)，使心肌細(xì)胞Na通道開(kāi)放，加速Na內(nèi)流，提高自律組織快反應(yīng)細(xì)胞的自律性，引起心律失常[5-7]?？梢?jiàn)，烏頭堿通過(guò)興奮迷走神經(jīng)和直接損害心肌的雙重作用導(dǎo)致各型心律失常的發(fā)生，所以僅靠阿托品解除毒物對(duì)迷走神經(jīng)的抑制來(lái)達(dá)到完全糾正心律失常，療效是有限的，需聯(lián)合抗心律失常的藥物。臨床常用胺碘酮、利多卡因等。胺碘酮為心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，療效顯著，不良反應(yīng)小。利多卡因輕度阻滯鈉離子通道，降低動(dòng)作電位0相上升速率，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，一直為治療室性心律失常的首先用藥。但隨著研究的深入，近來(lái)發(fā)現(xiàn)胺碘酮效果優(yōu)于利多卡因，本組病例50例使用胺碘酮糾正室性心律失常，作用較明顯，與文獻(xiàn)相符[8]。具體用法為首劑負(fù)荷量，然后以維持量持續(xù)滴注，直到心律失常糾正后，減量停用，反復(fù)時(shí)可再予負(fù)荷量沖擊。烏頭堿中毒所致心律失常具有“多變性”、“速變性”、“致命性”的特點(diǎn)[9]，心律失常不易糾正。部分患者開(kāi)始使用某種抗心律失常藥物效果明顯，其后效果不佳，要適時(shí)調(diào)換藥物，必要時(shí)胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等可交替、重復(fù)、疊加應(yīng)用，部分患者抗心律失常藥物總量超過(guò)常規(guī)劑量后才能控制心律失常，1例患者胺碘酮24 h總量達(dá)2.1 g，但未產(chǎn)生不良反應(yīng)。胺碘酮有加重傳導(dǎo)阻滯的不良作用，宜與阿托品聯(lián)用，減少副作用?？焖偈倚孕穆墒СＪ侵卸舅劳龅闹饕颍?dāng)藥物不能控制或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)電復(fù)律、電除顫，部分患者還需重復(fù)多次才能成功復(fù)律，目的是盡快恢復(fù)正常節(jié)律，保證組織灌注，減少器官損傷，降低死亡。

3.4 抗休克 烏頭堿損害心肌、并發(fā)嚴(yán)重心律失常、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和血容量不足等均引起休克，治療以擴(kuò)容、阿托品、抗心律失常藥物為主，必要時(shí)予血管活性藥物，一般用量不大，時(shí)間不長(zhǎng)，本組12例多巴胺量5～10 μg/（kg·min），持續(xù)時(shí)間16～72 h后休克糾正。

3.5 補(bǔ)充鉀鎂 烏頭堿中毒因嘔吐、腹瀉、利尿等原因常伴電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀、低鎂可加重心律失常，誘發(fā)室速、室顫[10]，故要積極補(bǔ)充、復(fù)查，盡快糾正，本組2例鉀嚴(yán)重低于2.0 mmol/L，反復(fù)室速發(fā)作不易控制，補(bǔ)鉀10 g后低鉀糾正，室速發(fā)作消失。

3.6 防治并發(fā)癥 中毒伴嘔吐、意識(shí)障礙的患者，保持氣道通暢，防止窒息，必要時(shí)氣管插管。出現(xiàn)呼吸衰竭者，及時(shí)機(jī)械通氣。肺、腦水腫給予脫水等處理，積極防治肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等。糖皮質(zhì)激素能穩(wěn)定細(xì)胞膜，減輕膜損傷，減少受損心肌異常電活動(dòng)，臨床可選用。烏頭堿中毒起病急，病情重，進(jìn)展快，無(wú)特效解毒劑，因惡性室性心律失常而死亡。綜合治療，徹底清除毒物是治療的根本，阿托品和胺碘酮、利多卡因等藥物聯(lián)合抗心律失常是治療的關(guān)鍵，及時(shí)電復(fù)律、電除顫是治療的重要舉措，防治并發(fā)癥是治療的有益補(bǔ)充。

[1]張文武.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：568-569.

[2]趙初環(huán)，盧中秋，黃唯佳，等.血液凈化治療烏頭堿中毒[J].中華內(nèi)科雜志，2001，40（7）：502.

[3]黃韻清，周玉淑，劉仁樹(shù).現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：357-358.

[4]王承輝，阮海林，吳華容，等.重癥烏頭堿中毒搶救治療的臨床體會(huì)[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14（4）：223.

[5]張世忠，吳博威.烏頭堿與鉀離子通道激動(dòng)劑合用對(duì)離體大鼠心臟的正性肌力作用研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào)，2001，17（5）：570-572.

[6]秦天賜.急性烏頭堿中毒108例回顧性分析[J].內(nèi)科，2008，3（2）：209-211.

[7]何芳.雙黃連注射液治療急性烏頭堿中毒臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（13）：32-33.

[8]尚云波，孫海燕，劉靜，等.胺碘酮與利多卡因?qū)毙詾躅^堿中毒所致快速性室性心律失常治效果的對(duì)比研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，31（5）：441-444.

[9]李惠萍，張菊香.急性烏頭堿中毒救治[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2007，5（1）：26-28.

[10]史國(guó)華.烏頭堿中毒致心律失常38例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2007，26（19）：17-18.