踝上后傾截骨術37例臨床分析

徐 帥 朱禮樂

吉林大學第三臨床學院骨科，吉林長春 130033

踝上后傾截骨術37例臨床分析

徐 帥 朱禮樂

吉林大學第三臨床學院骨科，吉林長春 130033

目的 對踝上后傾截骨術新術式臨床療效初步總結與分析。方法 2010年9～12月，對37例脛腓骨遠端骨折畸形愈合患者，行踝上后傾截骨術新術式手術治療并隨訪觀察。用AOFAS踝關節(jié)評分系統(tǒng)評分。結果37例患者隨訪6～24個月，骨折全部愈合，愈合時間平均（15.5±3.4）周。完全負重時間平均（15.1±2.4）周。術后12個月AOFAS評分為61～98分，平均（89.5±7.1）分。結論 踝上后傾截骨后，距骨相對跖屈，關節(jié)間隙相對增寬，有利于關節(jié)軟骨面恢復，防止關節(jié)負重時進一步加重創(chuàng)傷。后傾5°～10°，踝穴穩(wěn)定性基本不受影響。

脛腓骨遠端骨折；畸形愈合；后傾；截骨

單純踝上截骨術一般適用于脛腓骨遠端骨折畸形愈合合并足內外翻，踝關節(jié)結構尚完整的患者[1]。由于踝關節(jié)解剖特點，加之病變程度等原因，很多患者術后中遠期療效差，常因合并創(chuàng)傷關節(jié)炎最終不免做關節(jié)融合術或人工踝關節(jié)置換手術，故臨床應用一般較少。本研究對本院2010年9～12月入院的37例脛腓骨遠端骨折畸形愈合患者實行踝上截骨術時加以改良，使截骨遠端后傾5°～10°角，術后患者遠期隨訪，踝關節(jié)功能恢復良好，關節(jié)穩(wěn)定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，均診斷為脛腓骨遠端骨折畸形愈合，創(chuàng)傷關節(jié)炎，踝關節(jié)結構尚好。其中，男28例，女9例。年齡20～55 歲，平均（36.0±5.1）歲。致傷原因：墜落傷 9 例，交通事故傷19例，重物壓砸傷9例。17例早期接受手術治療，20例手法復位保守治療。拍片顯示關節(jié)間隙變窄，21例內翻畸形，16例外翻畸形。所有患者術前術后均行影像學及臨床檢查后應用AOFAS評分[2]。評分標準：優(yōu)（80～100分），良（70～79 分），一般（60～69 分），差（≤59 分），術前評分為10～50分，平均34分。術前CT檢查了解踝關節(jié)軟骨面情況，若軟骨面破壞并存在游離軟骨，則選擇踝關節(jié)融合或關節(jié)置換術，該組患者不在此次研究范疇。

1.2 治療方法

所有患者均予以行踝上后傾截骨術。手術方法：全部患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取脛前入路，顯露脛腓骨遠端，在踝關節(jié)面上方1.5cm處截骨。截骨按照內外翻畸形角度楔形截骨，同時在前方楔形截骨，形成5°～10°角后傾，完全矯正內翻，使遠端后傾5°～10°?？耸厢樄潭?，石膏固定8周，3～4個月后骨質完全愈合，6個月關節(jié)功能恢復，關節(jié)穩(wěn)定。如屈曲超過40°者，宜先行膝后軟組織松解和髂脛束切斷后加以皮膚牽引，糾正部分屈曲畸形后再進行截骨。術中不可操之過急，也不可強求一次解決嚴重的膝關節(jié)屈曲畸形，以免造成過伸時血管神經損傷（嚴重時可出現(xiàn)遠側肢體壞死）；也可以在手術時，手觸摸足背動脈的搏動，若過伸后足背動脈明顯減弱，甚至消失，則應恢復原位置，可在術后分次逐步伸直膝關節(jié)（如用牽引的辦法）。若屈曲畸形超過60°以上，則以作融合術較為安全[2]。

2 結果

37例患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（16.0±3.1）個月，結果示：正位X線片顯示內外翻畸形矯正良好，側位X線片顯示截骨后傾5°～10°。踝關節(jié)間隙改善。骨質3～4個月愈合，立線及關節(jié)形態(tài)恢復良好，關節(jié)功能較手術前明顯改善，關節(jié)穩(wěn)定。37例患者隨訪結果，骨折全部愈合，愈合時間為9～19周，平均（15.5±3.4）周。完全負重時間為12～20周，平均（15.1±2.4）周。術后12個月 AOFAS評分為 61～98分，平均（89.5±7.1）分。其中優(yōu) 26例，良10例，一般1例，優(yōu)良率為97%。1例畸形較重患者術后出現(xiàn)神經癥狀，出現(xiàn)內踝皮膚感覺麻木、疼痛，經周圍神經營養(yǎng)藥物治療后癥狀無緩解，為防止并發(fā)癥發(fā)生，對該患者行外固定架固定二期延時矯形，神經癥狀緩解。余患者無針孔感染，克氏針無松動、斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

對于踝關節(jié)骨折的相關治療是要通過使關節(jié)面解剖復位，來實現(xiàn)恢復患者踝關節(jié)活動功能。從國內外學者的相關研究以及臨床實踐報道來看，目前對于踝關節(jié)骨折的相關治療手段與方法的探討一直沒有達成一致的意見，因此對于該領域的研究具有重要的現(xiàn)實意義。該手術設計的理論根據(jù)：膝前后肌群尤其股四頭肌的麻痹，使伸膝功能喪失，在伸膝站立負重時，關節(jié)的穩(wěn)定性要靠關節(jié)囊及諸韌帶來維持，同時髂脛束的攣縮則阻擋了膝關節(jié)伸展，后傾成角截骨術改變了股骨干的負重力線，但不能破壞關節(jié)囊及韌帶的緊張性[5]。

生物力學的實驗證實了該手術設計的正確性[6]。由于該手術可不必考慮膝關節(jié)伸屈肌的肌力，因此適應證廣，操作簡便，療效也高，是治療膝關節(jié)屈曲畸形療效肯定的手術。踝關節(jié)由脛腓骨遠端及距骨構成，距骨前寬后窄、正常時對關節(jié)穩(wěn)定有重要意義。但脛腓骨遠端骨折畸形愈合后，下肢力線異常，踝關節(jié)負重偏移，進而損傷關節(jié)軟骨，形成創(chuàng)傷關節(jié)炎。關節(jié)面軟骨營養(yǎng)差、間隙狹窄[7-8]。普通截骨，即使畸形恢復后，關節(jié)間隙仍狹窄，負重等應力仍加重關節(jié)創(chuàng)傷。后傾截骨后，距骨相對跖屈，由于距骨前寬后窄的解剖學特點，從而使關節(jié)間隙相對增寬，使關節(jié)軟骨壓力減輕，有利于關節(jié)軟骨面恢復，防止關節(jié)負重時進一步加重的損傷[7-9]。后傾5°～10°，踝穴穩(wěn)定性基本不受影響。

本研究所有患者隨訪時間6～24個月，骨質3～4個月愈合，關節(jié)功能恢復較手術前明顯改善，關節(jié)穩(wěn)定。所有患者均關節(jié)功能完全恢復，關節(jié)穩(wěn)定。作為一個矯形外科醫(yī)生必須對該手術的生物力學和設計原理有清楚的了解，這樣，治療該類患者時，才能減少或避免失誤。

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The clinical research of retroversion osteotomy

XU Shuai ZHU Lile
Department of Orthopedics,the Third Clinical College of Jilin University,Changchun 130033,China

ObjectiveTo summary and analyze the clinical results of the supramalleolar retroversioflexion osteotomy.MethodsThirty seven patients in our hospital from September to December 2010 with distal tibia and fibula fracture deformity healing were treated with this operation and followed-up observation of patients.The function of the ankles were assemented by AOFAS scoring system.ResultsThirty seven patients were followed up for 6-24 months,all of them were fractures healed,the mean time was(15.5±3.4)weeks,the mean time of full weight-bearing was(15.1±2.4)weeks;The mean score of the ankle function 12 months after operation was(89.5±7.1)parts.ConclusionAfter supramalleolar retroversioflexion osteotomy,subastragalar plantar flexion relatively,the joint gap magnified relatively,make a favor to the recovery of the artilago articularis,guard against becoming more serious with joint-bearing,back lean at 5°to 10°，the steady of ankle wortise was almost actorish.

Distal tibia and fibula fracture;Malunion;Retroversioflexion;Osteotomy

R683

B

1674-4721（2013）04（b）-0192-02

2013-01-28 本文編輯：郭靜娟）