兒童糖尿病酮癥酸中毒的診療

李春枝 衛(wèi)海燕 古建平 陳永興

鄭州市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南鄭州 450003

兒童糖尿病酮癥酸中毒的診療

李春枝 衛(wèi)海燕 古建平 陳永興

鄭州市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南鄭州 450003

在兒童糖尿病患者群中，1型糖尿病的發(fā)病率較高，且以酮癥酸中毒（DKA)為首次發(fā)病常見，多種誘因可導(dǎo)致其發(fā)生。目前，DKA的反復(fù)發(fā)生對糖尿病患兒的生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，本文分析DKA發(fā)生的誘因，對其診斷及治療對策等方面進行概述。

兒童糖尿?。煌Y酸中毒；診斷；治療

糖尿?。―M）是一種以高血糖為主要生化特征的全身慢性代謝性疾病。臨床以多尿、多食、多飲及體重下降為典型癥狀。1997年的美國糖尿病學(xué)會（ADA）將糖尿病分為1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿?。═2DM）、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病[1]。兒童多以T1MD常見，系由胰島B細(xì)胞破壞所導(dǎo)致的胰島素絕對或部分缺乏引起的一種全身慢性代謝性疾病。T1DM患兒常易受到重癥感染、飲食變動、外傷等應(yīng)激情況影響而引發(fā)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。DKA是1型糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)。

1 DKA的診斷

1.1 DKA的誘因

DKA是兒童糖尿病最常見的致死原因之一，是由于胰島素缺乏和其反調(diào)節(jié)激素升高導(dǎo)致糖代謝紊亂而造成的[2]。其典型癥狀是呼吸深長、有特殊爛蘋果味，伴心律不齊，精神萎靡、意識模糊，查尿酮體陽性，嚴(yán)重時甚至昏迷、死亡。人體在應(yīng)激狀態(tài)下，腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等會升高，DKA發(fā)生時造成血清胰島素分泌的減少甚至停止、伴胰島素的利用障礙，及多種升糖激素濃度增高。糖原分解會使機體外周血糖、滲透壓增高，而糖異生則會導(dǎo)致脂肪分解增加、酮體生成增多，從而誘發(fā)酮癥及代謝性酸中毒[3]。

1.2 DKA的癥候

DKA患兒有多飲、多食、多尿、體重下降等糖尿病典型表現(xiàn)，并且患兒呼氣有酮味及口唇櫻紅等酮癥酸中毒的典型癥狀，急重癥患兒可出現(xiàn)昏迷。當(dāng)人體血糖高于腎糖閾后發(fā)生滲透性利尿，造成人體脫水及大量電解質(zhì)丟失，DKA患兒常見脫水，深大或嘆氣樣呼吸，惡心、嘔吐等。此過程若不及時補充外源性胰島素來終止，可導(dǎo)致DKA患者死于脫水及代謝性酸中毒。部分DKA患兒可見急性腹痛、進行性意識障礙，由于免疫功能急劇下降，可誘發(fā)各種感染，以呼吸道感染最多見，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的發(fā)熱、咳嗽或久治不愈，部分患兒會有泌尿系、皮膚感染。生化等各種檢查提示，尿酮體陽性，血糖升高，血氣、尿素、電解質(zhì)等指標(biāo)符合DKA的診斷要求。

2 DKA的治療對策

鑒于DKA是兒童糖尿病發(fā)展引發(fā)的重度并發(fā)癥，對DKA的治療應(yīng)及時糾正脫水及酮癥酸中毒，短時間內(nèi)維持血糖接近正常值，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。治療的核心是補液和小劑量胰島素的應(yīng)用。

2.1 補液治療

DKA發(fā)生時，體內(nèi)高血糖所具有的利尿作用，會導(dǎo)致患兒體內(nèi)有效循環(huán)容量降低。而隨著患兒大量電解質(zhì)隨尿排出體外，極易造成患兒機體水、電解質(zhì)紊亂。因此，對于DKA兒童來講，及時補液和補充電解質(zhì)就顯得尤為重要。常用補液方法有兩種，分別是傳統(tǒng)補液法和48 h均衡補液法。

其中，使用傳統(tǒng)補液法時應(yīng)該遵循“先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀”的原則進行。第一，要算出24 h總補液量。提前8～10 h向體內(nèi)輸入累積丟失液總量的一半，剩下的量在之后的16 h內(nèi)給予補充完畢，補液張力持續(xù)在1/2張。在患兒可耐受口服后，可自由口服補充含鈉、鉀液體。

48 h均衡補液法是在48 h均衡補入累積丟失液及維持液體。每天補液量一般不超過每天維持量的1.5～2.0倍，同時注意監(jiān)測調(diào)整補充相應(yīng)的離子、含糖液等。目前國際上多推薦采用此法補液。

2.2 胰島素治療

對DKA患兒的治療多采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入，胰島素一般在補液后1 h開始應(yīng)用，最初用量為0.1 U/（kg·h），加入0.9%氯化鈉溶液中輸入，該劑量胰島素可使血糖每小時下降約4 mmol/L。對有休克的患兒，為了避免血漿內(nèi)的鉀突然進入細(xì)胞誘發(fā)心律紊亂，應(yīng)該從休克恢復(fù)、含鉀鹽水補液開始后，再使用胰島素。胰島素開始滴注時應(yīng)注意滴流，同時開另一通路補充液體，每小時測血糖。當(dāng)血糖量下降到14 mmol/L時， 胰島素量可減少為 0.05 U/（kg·h），并將滴流液改為1∶1液或5%葡萄糖液，以防止低血糖發(fā)生。等到患兒病情穩(wěn)定后，可逐漸停止靜脈滴流，而改為皮下注射。

近年臨床上，超短效、長效胰島素類似物也應(yīng)用于DKA的治療。超短效胰島素類似物作用起效快，持續(xù)時間短，不易引起低血糖。長效胰島素類似物有吸收慢，高峰低的特點，適用于提供基礎(chǔ)胰島素量。胰島素泵在搶救DKA患兒也獲得良好效果，值得推廣[4-6]。

2.3 其他療法

DKA患兒常因感染誘發(fā)，可適當(dāng)選用抗生素治療。對意識不清、昏迷等重癥患兒可用20%甘露醇每次1.25～5.00 mL/kg靜注，并可短期應(yīng)用地塞米松抗腦水腫治療。

3 總結(jié)

兒童糖尿病作為一種嚴(yán)重影響兒童健康的全身代謝性疾病，已經(jīng)成為一個重要的社會問題，而DKA是兒童糖尿病中最常見的致死原因[7-8]。為預(yù)防兒童 DKA的發(fā)生，規(guī)范和普及DKA的診斷治療，對降低 DKA的致死率和嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有重大意義。同時大力開展對糖尿病知識、健康生活方式及科學(xué)營養(yǎng)知識的衛(wèi)生宣教工作[9]，并定期對青少年進行體檢，篩查糖尿病?？傊?，我們將不斷總結(jié)和改進兒童糖尿病酮癥酸中毒的診斷和治療方法，在臨床實踐中進一步研究完善。

[1]鞏純秀.兒童糖尿病診治新問題及對策[J].中國實用內(nèi)科雜，2008，28（4）：249-251.

[2]孫曉娜，薛莉.1型糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素分析[J].實用兒科臨床雜志，2001，16（6）：400.

[3]Kitabchi A，Umpierrez G，Murphy M，et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes[J].Diabetes Care，2001，24：131-153.

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[5]向梅.兒童糖尿病酮癥酸中毒誤診3例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（20）：102-103.

[6]Goyal JP，Shah VB.Duration of intravenous fluid therapy in children with diabetic ketoacidosis[J].Indian journal of pediatrics，2010，77（1）：112.

[7]田慧敏，吳建英，葉敬東 等.1例兒童糖尿病酮癥酸中毒的搶救與護理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報，2012，26（4）：253，255.

[8]段曉峰.兒童糖尿病酮癥酸中毒37例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（11）：52.

[9]黃慧，金寧.糖尿病酮癥酸中毒36例臨床治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8（3）：93-94.

Diagnosis and treatment of children with diabetic ketoacidosis

LI ChunzhiWEI Haiyan GU Jianping CHEN Yongxing
Endocrinology Department,Children′s Hospital of Zhengzhou City in He′nan Province,Zhengzhou 450003,China

In pediatric patients with diabetes group,the incidence of type 1 diabetes mellitus incidence is higher,and with ketoacidosis (DKA)for the first time in common,a variety of factors can lead to the occurrence.At present,DKA recurring to the life and health of children with diabetes poses a serious threat,this paper analyses the causes of DKA,its diagnosis and treatment measures were summarized.

Children diabetic;Ketoacidosis;Diagnosis;Treatment

R587.2

C

1674-4721（2013）04（b）-0159-02

2013-01-18 本文編輯：林利利）