股方肌骨瓣移植加壓空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床分析

馬力軍 王 鋼 何元宗

1.甘肅省天水市中醫(yī)院，甘肅天水 741000；2.甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000

股骨頸骨折是一種常見的創(chuàng)傷，約占髖關(guān)節(jié)損傷的一半以上，尤以老年人多發(fā)[1]。目前股骨頸骨折治療的主要問題是骨不愈合及股骨頭壞死。天水市中醫(yī)院采用帶血管蒂股方肌骨瓣移植配合加壓空心螺釘治療股骨頸骨折，提高了股骨頸骨折的愈合率，減少了股骨頭壞死的發(fā)生率。具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008~2010年本院骨科因股骨頸骨折的住院患者 58例，其中，男35例，女23例，年齡19~53歲，平均43.5歲。

1.2 治療方法

術(shù)前先行股骨髁上骨骼牽引1周，減輕髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓，松解攣縮的髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉，減輕損傷部位的疼痛并糾正骨折移位。手術(shù)在C臂X線機(jī)監(jiān)視下操作。患者取仰臥位，患髖墊高約5 cm，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋位。在硬膜外麻醉成功后，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口起于患側(cè)髂后上棘外下方5 cm處，向外下經(jīng)股骨粗隆頂點(diǎn)直向下約5 cm，顯露股方肌及其在股骨近端的附著點(diǎn)，在該肌附著點(diǎn)股骨粗隆間嵴處鑿取4.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨瓣，觀察骨瓣血管及滲血情況，0.9%氯化鈉溶液紗布包裹保護(hù)。顯露關(guān)節(jié)囊，在髖臼側(cè)三角形切除部分關(guān)節(jié)囊以減壓[2]，清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血和滲出組織，顯露骨折端。直視下復(fù)位，復(fù)位滿意后，探察股骨粗線和轉(zhuǎn)子間線光滑平整吻合后，借助C臂X線機(jī)，通過角度導(dǎo)向器經(jīng)與股骨頸中軸位平行方向依次打入三枚導(dǎo)針。第一枚導(dǎo)針經(jīng)大粗隆基底2 cm處，沿張力骨梁，經(jīng)頸入頭，前傾角控制在10°，在稍上方再穿入第二枚導(dǎo)針，第三枚導(dǎo)針沿股骨頸壓力骨小梁導(dǎo)入，前傾角控制在10°以內(nèi)，3枚克氏針在股骨外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)導(dǎo)針排列呈倒等腰三角形，2枚在上，1枚在下，使各針尖位于股骨頭軟骨下5 mm，測深、絲弓擴(kuò)髓、依次擰入加壓空心螺釘內(nèi)固定。然后沿股骨頸長軸后側(cè)鑿取3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm骨槽，骨槽向頭側(cè)延伸，向股骨頭內(nèi)挖入1 cm，將骨瓣順肌纖維和血管方向插入股骨頭內(nèi)，螺釘固定于大轉(zhuǎn)子上，絲線縫合骨膜使其緊密貼附在股骨頸上，以增加供血面積。直視及X線透視下見骨折解剖復(fù)位可、內(nèi)固定穩(wěn)定、肌骨瓣移植位置可、固定穩(wěn)定后，0.9%NaCl溶液、活力碘依次清洗傷口，逐層縫合切口。術(shù)后行皮膚牽引保持患肢外展中立位牽引2~3周，雙大腿之間放置楔形海綿枕，避免髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋。長期患肢不負(fù)重、不盤腿、不側(cè)臥、預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。每隔1個(gè)月X線片復(fù)查，直至骨折愈合后逐漸負(fù)重行走。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后進(jìn)行隨訪，按Aubeingne評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、步行能力三方面評定治療效果。優(yōu)：術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨折完全愈合，無疼痛，關(guān)節(jié)功能基本正常。股四頭肌肌力Ⅴ級，能正常行走及恢復(fù)工作。良：骨折延遲愈合，稍痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，股四頭肌肌力Ⅳ級，術(shù)后10~12個(gè)月才能行走，恢復(fù)輕工作；差：骨折未愈合，早期出現(xiàn)骨折端吸收，移位，疼痛，關(guān)節(jié)功能喪失，股四頭肌肌力Ⅲ級以下，需扶拐行走。

2 結(jié)果

本組58例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。骨折全部愈合，愈合時(shí)間4～7個(gè)月，平均5.5個(gè)月，骨折愈合率為100.00%。治療效果優(yōu)35例，良18例，可2例，差3例，優(yōu)良率91.37%。3例髖內(nèi)翻畸形可能與早期下地負(fù)重有關(guān)，X線平片未見股骨頭骨密度的改變，也未見股骨頭塌陷。

3 討論

3.1 股骨頸骨折治療方法的選擇

股骨頸骨折的手術(shù)治療要以恢復(fù)股骨的生理活動(dòng)，適應(yīng)人體下肢負(fù)重的功能為目的，所以手術(shù)方法的選擇要具備骨折的解剖復(fù)位，防止下肢短縮。根據(jù)力學(xué)原理，來自骨縱軸的剪應(yīng)力應(yīng)該全部作用于螺釘上從而使骨折面不受剪應(yīng)力的影響。由于骨折后局部剪切力、扭轉(zhuǎn)力過大所以手術(shù)內(nèi)固定器材必須要求抗旋轉(zhuǎn)、抗剪力良好，如果骨折端的固定應(yīng)力不足，來自骨縱軸的剪切應(yīng)力作用于骨折面，髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，骨折端面易發(fā)生移位，髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高可誘發(fā)股骨頸缺血性壞死和骨不愈合的發(fā)生。所以選擇內(nèi)固定材料時(shí)既要求內(nèi)固定物對股骨頭血運(yùn)的干擾較小，又能維持骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性的作用。加壓空心螺絲釘直徑較細(xì)，對股骨頭的血供影響較小，對骨折斷面拉、壓作用力較穩(wěn)定，可使骨折斷端緊密吻合抗骨折旋轉(zhuǎn)和抗拉力作用力加強(qiáng)。術(shù)中采用針與股骨干成低角度進(jìn)針，釘?shù)婪较蚱叫杏诠晒穷i的壓力骨小梁和張力骨小梁，具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用，最大限度減少應(yīng)力遮擋，達(dá)到良好固定[3]。手術(shù)復(fù)位，清除了關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫，降低了關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力，起到了預(yù)防股骨頭壞死作用[4]。有利于改善局部血運(yùn)，恢復(fù)缺血再灌注，恢復(fù)股骨頸生理活動(dòng)的生物內(nèi)環(huán)境。

3.2 股方肌骨瓣移植的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及術(shù)后中長期療效分析

減少局部血運(yùn)破壞和改善灌注是治療股骨頸骨折的關(guān)鍵。股方肌蒂骨瓣移植術(shù)治療股骨頸骨折將有血供的肌骨瓣移植于骨折處及股骨頭內(nèi)，為股骨頭及骨折處提供新的血運(yùn)來源，增加并改善股骨頭、頸的血循環(huán)，手術(shù)顯露充分、術(shù)野清晰骨折復(fù)位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷較小、骨瓣切取與股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定在同一切口內(nèi)完成，方便股骨頸后方的肌骨瓣植骨填充，很少影響內(nèi)側(cè)壓力骨小梁對抗骨折內(nèi)翻移位和外側(cè)張力骨小梁對抗骨折旋轉(zhuǎn)移位，能較好恢復(fù)股骨上端和頭頸部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)。肌骨瓣自體移植可加強(qiáng)植骨處力學(xué)支撐，恢復(fù)股骨頭的解剖力線，防止股骨頭變形，特別是股骨頭軟骨塌陷；肌骨瓣移植處的應(yīng)力刺激可促進(jìn)新生血管襻的再生和骨骼肌的附著，同時(shí)局部的應(yīng)力刺激可縮短骨折愈合時(shí)間，為骨的重建與修復(fù)創(chuàng)造條件，空心螺釘堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定加強(qiáng)了骨折處的穩(wěn)定性有利于植骨的成活并促進(jìn)成骨作用[5]。

3.3 問題與思考

股骨內(nèi)動(dòng)脈組成囊外動(dòng)脈環(huán)的內(nèi)、后及外側(cè)，是股骨頭血液供應(yīng)的主要來源[6]。人體股骨頸的截面較小，空心螺釘應(yīng)該在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的基礎(chǔ)上直徑最小，如果螺釘?shù)闹睆捷^大，置入股骨頸內(nèi)可破壞股骨頸內(nèi)骨小梁，會(huì)降低股骨的抗彎、抗壓、抗扭轉(zhuǎn)能力；破壞股骨頸供血系統(tǒng)可誘發(fā)股骨頭壞死或骨不愈合[7]。目前，對空心螺釘?shù)目臻g布局尚無定論且爭議較大?？招穆葆敼潭ǖ娜S布局應(yīng)該是兩張一壓，即倒等腰三角形。三釘固定時(shí)按倒三角方式固定時(shí)的抗彎抗張抗扭能力和穩(wěn)定性均比較好，是一種綜合固定效果比較理想的固定方式，三釘正三角固定效果次之[8]。三枚空心加壓螺釘采用上2枚，下1枚的三角形布局排列時(shí)，生物力學(xué)穩(wěn)定性相對較好[9]。帶血管蒂股方肌骨瓣移植加壓空心螺釘治療股骨頸骨折操作可行性強(qiáng)、血供好、愈合時(shí)間短、骨折愈合率和功能優(yōu)良率高，能提高股骨頸骨折的治愈率，能有效預(yù)防股骨頭壞死，是治療股骨頸骨折的有效方法。

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