腹繭癥合并絞窄性腸梗阻誤診為急性闌尾炎1例

閻 鵬

大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外二科，遼寧大連 116100

腹繭癥合并絞窄性腸梗阻誤診為急性闌尾炎1例

閻 鵬

大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外二科，遼寧大連 116100

腹繭癥；絞窄性腸梗阻；闌尾炎；病例報(bào)告

腹繭癥（abdominal cocoon，AC）是一種臨床罕見(jiàn)的腹膜病變，目前病因不明，本病多見(jiàn)于年輕女性，有的終生無(wú)癥狀，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，診斷困難，術(shù)前漏診、誤診較多，多因其他疾病在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[1]。急性闌尾炎是最常見(jiàn)的普外科急腹癥之一。近期本院將1例腹繭癥合并絞窄性腸梗阻誤診為急性闌尾炎，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，32歲，體型偏瘦，2012年6月12日以“臍周部疼痛10 h，加重1 h”為主訴來(lái)院急診，既往有消化不良、反復(fù)腹痛病史。無(wú)腹部外傷及手術(shù)史，否認(rèn)結(jié)核病史，孕1產(chǎn)1，月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為入院前1周。

查體：體溫38.0℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓105/65 mm Hg，表情痛苦，無(wú)明顯貧血貌，腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，臍周及右下腹壓痛，以右下腹明顯，并反跳痛、肌緊張。腹部叩診無(wú)明顯移動(dòng)性濁音，腸鳴音2～3次/min。婦科檢查無(wú)異常。輔助檢查：WBC 16.3×109/L，N 0.853，RBC 304×1012/L，PLT 245×109/L。腹部立位片：腹部腸管少量積氣。彩超：子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，右下腹腸管蠕動(dòng)不良。初步診斷：局限性腹膜炎，急性闌尾炎。擬行闌尾切除術(shù)，急診術(shù)前準(zhǔn)備，于聯(lián)合阻滯麻醉下，取右下腹麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)入，切口長(zhǎng)3.0cm，入腹后見(jiàn)回盲部被結(jié)締組織包裹，部分分離后，可見(jiàn)淡血性滲液，考慮婦科急癥或腸壞死，與術(shù)前診斷有出入，加之周圍腸管粘連，麥?zhǔn)锨锌谔讲槔щy，故改行右下腹直肌外緣切口，剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腹膜下一層纖維包裹小腸，腸管間廣泛膜狀粘連，向右下腹仔細(xì)松解粘連，見(jiàn)右髂窩處2.0cm纖維條索卡壓小腸，致使15cm回腸呈黑紫色，缺血壞死，闌尾輕度充血，故術(shù)中診斷為絞窄性腸梗阻，行腸切除吻合術(shù)，將右下腹切口部分縫合后，置硅膠引流管引流，術(shù)后患者恢復(fù)順利。術(shù)后病理：符合小腸壞死，切取的包膜結(jié)締組織為纖維組織，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后診斷：腹繭癥合并絞窄性腸梗阻。

2 討論

腹繭癥病因不明，可因多種原因誘發(fā)腸壁及腹腔大量纖維素性滲出，經(jīng)機(jī)化包裹部分或全部腸管，引起腹繭癥，又稱慢性纖維包裹性腹膜炎、小腸繭狀包裹癥、包膜內(nèi)粘連性腸梗阻等。1978年首次發(fā)現(xiàn)，臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，但有下列特點(diǎn)者，要警惕：（1）青年女性，有不明原因的腸梗阻。（2）既往有類似發(fā)作史，可自行緩解。（3）常表現(xiàn)為腹痛及嘔吐，但缺乏腸梗阻的四大典型癥狀。（4）觸診腹部有無(wú)痛、但質(zhì)地軟的包塊。本病術(shù)前診斷困難，容易誤診，延誤治療，幾乎均為術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)，手術(shù)以分離松解粘連，切除包膜或切開(kāi)包膜固定于側(cè)腹壁，解除腸管壓迫，必要時(shí)可行腸管重新排列。絕大多數(shù)患者癥狀消失，少數(shù)遺留癥狀，可口服潑尼松、維生素B1治療，可緩解癥狀[2]。有助于診斷的輔助檢查：（1）X線檢查主要表現(xiàn)為腸梗阻征象。（2）消化道鋇餐檢查可以發(fā)現(xiàn)部分小腸活動(dòng)受限，加壓后腸管不易分離[3]。（3）CT檢查顯示梗阻程度及圓形包塊內(nèi)可見(jiàn)腸管入出的部位，還能顯示包裹在腸管周圍的纖維包膜，一旦觀察到包膜便可高度懷疑腹繭癥[4]。（4）MRI掃描提供了多參數(shù)、多方位成像，可以直接顯示迂曲肥厚的腸管，腸管內(nèi)氣體、液體以及與大網(wǎng)膜粘連的情況[5]。而腹繭癥的最終確診則要腹腔鏡或手術(shù)探查，以及術(shù)后病理。腹繭癥可有粘連性腸梗阻的表現(xiàn)，少數(shù)可因腸管血運(yùn)障礙導(dǎo)致較窄性腸梗阻[6]。

誤診原因：對(duì)腹繭癥臨床認(rèn)識(shí)不夠。臨床上常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移性右下腹痛不能只單純地考慮急性闌尾炎，本病例因?yàn)楦估O癥致使腸管廣泛粘連，腹腔封閉，且卡壓腸管位于右下腹，雖然腸管已經(jīng)缺血壞死，但仍表現(xiàn)為局限性腹膜炎，類似于臨床常見(jiàn)的急性闌尾炎體征，對(duì)于臨床可疑的闌尾炎病例，手術(shù)時(shí)宜取右下腹直肌外緣切口，以減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。

[1]門定坤，董小林.腹繭癥二例術(shù)前誤診[J].臨床誤診誤治，2005，18（5）：343.

[2]程邦君，趙登秋，鄔葉鋒.腹繭癥的臨床特點(diǎn)及診療進(jìn)展[J].中華消化雜志，2012，32（1）：68-70.

[3]李有國(guó)，宋茂民，白日星.原發(fā)性腹繭癥的影像學(xué)特征、治療及預(yù)后分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（1）：74-78.

[4]徐利軍，王伯胤，任培土.螺旋CT診斷腹繭癥的臨床價(jià)值[J].中華普通外科雜志，2012，27（5）：411-412.

[5]程永遠(yuǎn)，曲林濤，徐希春.兩種少見(jiàn)類型腸梗阻病因的CT及MRI對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（20）：37-39.

[6]謝肖俊，吳俊偉，方喜.原發(fā)性腹繭癥并腸梗阻的診治[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（12）：123-125.

R472.9

B

1674-4721（2013）02（a）-0145-01

2012-11-16 本文編輯：袁 成）

閻鵬，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科的臨床工作。