腎移植術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤17例

鄭宗宇 周洪瀾 翟秀宇 王偉剛 王遠(yuǎn)濤 傅耀文

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腎移植術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤17例

鄭宗宇 周洪瀾 翟秀宇 王偉剛 王遠(yuǎn)濤 傅耀文

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外二科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的探討腎移植術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床特點(diǎn)及治療方法。方法回顧性分析873例接受同種異體腎移植術(shù)受者臨床資料，其中17例在移植術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤。結(jié)果17例患者中，男3例，女14例。腎移植術(shù)后均采用三聯(lián)免疫抑制方案進(jìn)行免疫抑制治療，14例采用CNI類藥物+抗增殖類藥物+潑尼松，3例采用西羅莫司+抗增殖類藥物+潑尼松。通過術(shù)前輸尿管CT及根治手術(shù)可見腫瘤部位:單純膀胱腫瘤4例，輸尿管合并膀胱腫瘤4例，腎盂、輸尿管合并膀胱腫瘤1例，單純腎盂腫瘤2例，單純輸尿管腫瘤4例，腎盂合并輸尿管腫瘤2例。術(shù)后病理:移行細(xì)胞癌16例，均為高級(jí)別，其中2例伴腺性及鱗狀分化，1例(80%)為鱗狀分化;腎盂-輸尿管腺癌1例。根治手術(shù)后隨訪3～72個(gè)月，死亡1例，死亡時(shí)間為腫瘤手術(shù)后3個(gè)月。隨訪至今，存活16例。結(jié)論泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤是影響腎移植術(shù)后受者長(zhǎng)期存活的一個(gè)重要因素;無(wú)痛性肉眼血尿是最常見的癥狀;輸尿管CT可提高腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)腫瘤早期診斷的準(zhǔn)確性;根治性手術(shù)切除是最主要的治療手段。

腎移植術(shù)后;惡性腫瘤;輸尿管CT

腎移植術(shù)后新發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤作為影響腎移植受者長(zhǎng)期存活的重要因素之一，日益受到人們的重視。本文擬回顧性分析我科17例2002～2008年間行同種異體腎移植術(shù)受者在隨訪復(fù)查中新發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月至2008年12月，我科腎移植術(shù)后發(fā)生泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的受者17例，男3例，女14例，移植后發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤時(shí)年齡為37～71歲，平均55歲。男性年齡37歲～63歲，平均53歲;女性年齡44～71歲，平均55歲。腎移植術(shù)前行腹膜透析3例，時(shí)間9～27個(gè)月;術(shù)前行血液透析14例，時(shí)間6～34個(gè)月。行腎移植手術(shù)后，受者腎功能均恢復(fù)正常。17例受者行腎移植術(shù)后免疫抑制方案均為三聯(lián)用藥，14例CNI類藥物+抗增殖類藥物+激素，3例西羅莫司+抗增殖類藥物+激素。腎移植術(shù)后至診斷腫瘤時(shí)間為24～84個(gè)月，平均62個(gè)月。所有患者腎移植手術(shù)前無(wú)腫瘤病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 17例受者在隨診復(fù)查時(shí)自述有肉眼血尿病史9例，常規(guī)檢查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿3例，隨訪時(shí)自述腰部脹痛1例，余4例均無(wú)明顯專科陽(yáng)性體征，僅在隨診復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有受者在考慮為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤后，行泌尿系統(tǒng)超聲檢查:若病變侵及輸尿管，患側(cè)腎盂有不同程度積水、擴(kuò)張;若病變侵及膀胱，可探及膀胱內(nèi)有實(shí)質(zhì)性中等偏低密度影。行輸尿管CT檢查可發(fā)現(xiàn)輸尿管管壁局限性不規(guī)則增厚、管腔內(nèi)可見軟組織密度影11例;輸尿管管腔消失2例;輸尿管未見明顯異常，膀胱壁不規(guī)則增厚且存在軟組織密度影4例。膀胱內(nèi)異常的患者腫瘤手術(shù)前行膀胱鏡檢查，并取病理活檢。

1.3 治療 17例在明確診斷為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤后，行根治手術(shù)治療。膀胱惡性腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);腎盂及輸尿管惡性腫瘤行腹腔鏡患側(cè)腎臟切除、下腹部小切口患側(cè)輸尿管切除、部分膀胱切除。調(diào)整免疫抑制劑至可以相對(duì)控制排異反應(yīng)發(fā)生的最小劑量。17例患者術(shù)后均輔以膀胱灌注治療。

2 結(jié)果

17例受者均有完整的手術(shù)記錄及病理結(jié)果。腫瘤部位:單純膀胱腫瘤4例，輸尿管合并膀胱腫瘤4例，腎盂、輸尿管合并膀胱腫瘤1例，單純腎盂腫瘤2例，單純輸尿管腫瘤4例，腎盂合并輸尿管腫瘤2例。左側(cè)原位腎盂惡性腫瘤1例，左側(cè)原位輸尿管惡性腫瘤6例，右側(cè)原位腎盂惡性腫瘤5例，右側(cè)原位輸尿管惡性腫瘤6例，膀胱惡性腫瘤10例。病理結(jié)果:移行細(xì)胞癌16例，均為高級(jí)別，其中2例伴腺性及鱗狀分化，1例(80%)為鱗狀分化;腎盂-輸尿管腺癌1例。10例侵及膀胱部位的惡性腫瘤行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后4例受者有不同程度的復(fù)發(fā)，再次行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);侵及腎盂及輸尿管的惡性腫瘤行腹腔鏡患側(cè)腎臟切除、下腹部小切口患側(cè)輸尿管切除、部分膀胱切除;雙側(cè)輸尿管腫瘤者分2次行腹腔鏡患側(cè)腎臟切除、下腹部小切口患側(cè)輸尿管切除、部分膀胱切除。截至2012年11月1日，17例受者中僅有1例死亡，死亡時(shí)間在腫瘤術(shù)后3個(gè)月。余受者均存活，其中移植腎保有全部或部分腎功能15例。17例中最長(zhǎng)存活已6年，且為帶腎存活。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后一般資料

3 討論

作為腎移植術(shù)后遠(yuǎn)期的并發(fā)癥之一，惡性腫瘤的發(fā)病率不容忽視，這也是影響腎移植受者長(zhǎng)期存活率的重要因素之一〔1〕。腎移植術(shù)后免疫抑制治療超過10年，惡性腫瘤的發(fā)生率將達(dá)到20%〔2〕。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)腎移植受者是泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的高發(fā)人群〔3〕。而腎移植術(shù)后惡性腫瘤往往惡性程度高，進(jìn)展迅速，對(duì)腫瘤早期發(fā)現(xiàn)、早期治療才是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

我科2002～2008年共行同種異體腎移植術(shù)863例，男性528例，女性335例，其中發(fā)現(xiàn)腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)腫瘤男性3例，發(fā)病率為0.57%，女性14例，發(fā)病率為4.18%，考慮泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病與性別有關(guān)，原因尚不明確。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，由于腎移植術(shù)后移植腎發(fā)揮功能，原腎臟不再或減少分泌尿液，從而對(duì)尿路的沖刷作用減弱，代謝產(chǎn)物停留于尿路不斷刺激尿路上皮細(xì)胞，導(dǎo)致癌變〔4〕。國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)為馬兜鈴酸與泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病有密切關(guān)系〔5，6〕。另一方面，腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病考慮與免疫抑制劑有關(guān)。腎移植受者在腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑和激素進(jìn)行免疫抑制治療，其機(jī)體免疫功能大幅度降低，腫瘤細(xì)胞不受控制而增長(zhǎng)，病毒感染率亦增加，可發(fā)生致瘤性病毒感染而形成腫瘤等。隨著移植腎存活時(shí)間延長(zhǎng)，腫瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增加。

對(duì)于隨診復(fù)查發(fā)現(xiàn)有血尿病史的腎移植受者，應(yīng)考慮是否存在泌尿系統(tǒng)腫瘤。常規(guī)行泌尿系超聲檢查，查看患者原位腎臟積水情況及初步定位有無(wú)腫瘤，然后再根據(jù)檢查結(jié)果行輸尿管CT或膀胱鏡檢查。因?yàn)榘螂诅R檢查自身存在局限性，所以輸尿管CT對(duì)于明確診斷及明確病變部位尤為重要。根據(jù)我科資料統(tǒng)計(jì)，17例受者在考慮為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤后，均行泌尿系超聲初步檢查，再通過輸尿管CT確認(rèn)病變的部位，而行根治手術(shù)治療。手術(shù)優(yōu)先選擇根治性手術(shù)方式，本組17例受者中1例存在雙側(cè)原位輸尿管惡性腫瘤，考慮同時(shí)行雙側(cè)輸尿管惡性腫瘤根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，優(yōu)先選擇手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快的一側(cè)先行根治切除手術(shù);待術(shù)后2 w，再行另一側(cè)根治切除手術(shù)。17例受者在根治手術(shù)后均給予膀胱灌注治療，以預(yù)防腫瘤侵及膀胱和膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)。在術(shù)后病理方面，國(guó)內(nèi)多數(shù)移植中心資料顯示，腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)腫瘤多以移行細(xì)胞癌多見〔6〕，根據(jù)我科17例患者資料顯示，腫瘤類型僅有1例為腎盂-輸尿管腺癌，移行細(xì)胞癌占腎移植術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中的94.12%，與國(guó)內(nèi)多數(shù)移植中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相符。17例受者的腫瘤部位均發(fā)生在腎移植術(shù)受者自身器官上，移植腎及移植腎輸尿管尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤，腫瘤的發(fā)病部位與左側(cè)或右側(cè)并無(wú)明顯差異。

17例腎移植術(shù)后并發(fā)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的腎移植受者的免疫抑制方案優(yōu)先調(diào)整為雷帕鳴。雷帕鳴有抑制原發(fā)腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移的作用〔7〕。但因其副作用明顯，我科統(tǒng)計(jì)的17例腎移植受者當(dāng)中有14例不能耐受，表現(xiàn)多為血常規(guī)中血紅蛋白及血小板降低、甘油三酯及膽固醇升高、腹瀉、低鉀血癥等。對(duì)于不能耐受雷帕鳴的患者，我們應(yīng)用最低的免疫抑制劑劑量來維持移植腎不發(fā)生排異反應(yīng)。

腎移植術(shù)后泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤是腎移植術(shù)后一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)予以重視，對(duì)血尿癥狀要高度警惕，發(fā)現(xiàn)血尿后應(yīng)及時(shí)采取必要的檢查措施。對(duì)于高度懷疑泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的腎移植受者應(yīng)及早行輸尿管CT來明確診斷。

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R737

A

1005-9202(2013)05-1055-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.032

傅耀文(1957-)，男，教授，主要從事泌尿系統(tǒng)腫瘤及器官移植研究。

鄭宗宇(1986-)，男，在讀碩士，主要從事泌尿系統(tǒng)腫瘤及器官移植研究。

〔2012-04-15收稿 2012-09-10修回〕

(編輯 徐 杰)