老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理

計(jì) 薇 薛 蓮 朱海霞 林春霞 辛麗雅 (無(wú)錫市中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 無(wú)錫 214001)

老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理

計(jì) 薇 薛 蓮 朱海霞 林春霞 辛麗雅 (無(wú)錫市中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 無(wú)錫 214001)

目的探討老年心血管疾病患者腹腔鏡手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理方式，提高此類手術(shù)的安全性。方法收集該院76例患有心血管疾病且行腹腔鏡手術(shù)的老年患者的麻醉資料，回顧麻醉方法、藥物應(yīng)用、圍術(shù)期不良事件的發(fā)生情況以及處理方式。結(jié)果76例老年患者術(shù)中出現(xiàn)血壓超過(guò)基礎(chǔ)值25%者16例，血壓偏低7例，心率減慢4例，房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速5例，室性早搏3例，經(jīng)積極處理后均順利完成手術(shù)。誘導(dǎo)麻醉后(T2)，老年患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)比誘導(dǎo)前(T1)降低(P＜0.05);氣腹后(T3)HR、MAP迅速升高，甚至高于誘導(dǎo)前(T1)(P＜0.05)，麻醉誘導(dǎo)后(T2)與氣腹后(T3)血漿腎上腺素(E)及去甲腎上腺素(NE)水平持續(xù)上升，與麻醉誘導(dǎo)前(T1)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論重視術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，維持術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定是提高老年心血管患者腹腔鏡手術(shù)成功率的關(guān)鍵。

心血管疾病;腹腔鏡手術(shù);麻醉管理

腹腔鏡手術(shù)因其具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在外科手術(shù)和婦科手術(shù)得到廣泛應(yīng)用〔1〕，但在腹腔鏡下施行手術(shù)需要CO2形成氣腹，人工氣腹可明顯影響患者的呼吸循環(huán)功能〔2〕。老年人由于多臟器功能退化，并伴有心血管系統(tǒng)疾病，與65歲以下人群相比對(duì)麻醉的耐受力及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力較差，給臨床麻醉醫(yī)師帶來(lái)較大挑戰(zhàn)〔3〕。本文通過(guò)對(duì)76例老年心血管疾病患者行腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期麻醉監(jiān)測(cè)和處理情況進(jìn)行回顧分析，總結(jié)腹腔鏡手術(shù)臨床麻醉管理措施，旨在提高老年患者腹腔鏡手術(shù)的安全性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月至2012年6月患有各種心血管疾病且行腹腔鏡手術(shù)的老年患者76例，男44例，女32例，年齡65～88歲，平均(74.6±8.1)歲。美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)(ASA)身體狀況分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。既往有高血壓32例，冠心病21例，(包括心肌缺血14例，陳舊性心肌梗死7例)糖尿病14例，心律失常43例(竇性心動(dòng)過(guò)緩6例，心房纖顫4例，房性早搏2例，頻發(fā)室性早搏3例，房室傳導(dǎo)阻滯2例，室性傳導(dǎo)阻滯1例，單純ST-T改變23例，術(shù)前臨時(shí)安置心臟起搏器2例)。超聲心動(dòng)圖顯示，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜退行性改變而致的左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)降低的老年患者14例，其中EF＜50%者10例，EF＜40%者4例，左心室舒張功能降低26例，左心室前壁和下壁活動(dòng)能力減退11例，室壁瘤1例。腹腔鏡手術(shù)的分布:膽囊切除術(shù)23例，腎囊腫開(kāi)窗引流術(shù)16例，輸尿管切開(kāi)取石術(shù)13例(其中4例同時(shí)行膀胱次全切除術(shù))，輔助子宮切除術(shù)12例，腎部分切除術(shù)9例，腎盂成形術(shù)2例，疝修補(bǔ)術(shù)1例。

1.2 麻醉方式及方法 硬膜外麻醉25例，腰-硬膜外復(fù)合麻醉9例，全身麻醉42例。所有患者術(shù)前45 min內(nèi)肌肉注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉(魯米那鈉)100 mg，入手術(shù)室后面罩吸氧去痰，開(kāi)放外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。

1.2.1 硬膜外麻醉與腰-硬膜外聯(lián)合麻醉 麻醉前常規(guī)使用苯巴比妥鈉50～100mg，選擇T12～L4間隙進(jìn)行穿刺，局部麻醉采用硬膜外給予0.375%羅哌卡因，腰-硬膜復(fù)合麻醉給予鹽酸羅派卡因(耐樂(lè)品)15～20 mg，兩種麻醉方式術(shù)中所有患者均采用鼻導(dǎo)管供氧。

1.2.2 全身麻醉 全麻誘導(dǎo)采用經(jīng)靜脈注射芬太尼3～5μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05～0.07mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg。有心臟病的患者酌情減少麻醉藥的用量，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉的維持則通過(guò)微量泵經(jīng)靜脈向患者體內(nèi)持續(xù)泵入丙泊酚4～10mg·(kg－1·h－1)，間斷靜脈注射芬太尼，根據(jù)患者麻醉情況吸入七氟烷，最后在手術(shù)結(jié)束前20min停止向患者給予麻醉藥物?；颊咝g(shù)后清醒時(shí)吸痰，符合拔管指征者拔出氣管插管，必要時(shí)給予拮抗藥物新斯的明和氟馬西尼并繼續(xù)觀察患者生命體征直至穩(wěn)定。

1.3 麻醉監(jiān)測(cè) 采用國(guó)產(chǎn)邁瑞多功能T8監(jiān)護(hù)儀持續(xù)記錄麻醉前(T1)、氣腹前(T2)、腹內(nèi)壓達(dá)12 mmHg時(shí)(T3)和術(shù)畢(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)患者心率(HR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、心電圖(ECG)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，并經(jīng)非輸液側(cè)路采靜脈血5 ml以檢測(cè)以上4個(gè)時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)濃度。對(duì)于患有冠心病的老年患者給予靜脈注射硝酸甘油0.1～0.2 μg·kg－1·min－1，心功能不全者給予靜脈輸注多巴酚丁胺 10～15μg·kg－1·min－1或多巴胺3～5μg·kg－1·min－1或米力農(nóng)改善心功能。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的老年室性早搏，給予胺碘酮或利多卡因泵入。術(shù)中出現(xiàn)心率(HR)大于100次/min且伴有低血壓，首先選用 NE 0.05～0.1 mg/次靜脈輸注，HR 100次/min且伴有高血壓時(shí)，可用艾司洛爾0.5 mg/kg靜脈輸注，HR＜50次/min時(shí)，給予阿托品0.3 mg靜脈輸注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性資料結(jié)果用±s表示，組間比較使用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 76例老年患者術(shù)中出現(xiàn)血壓超過(guò)基礎(chǔ)值25%者16例(21.1%)，血壓偏低7例(9.2%)，HR減慢4例(5.3%)，房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速5例(6.6%)，室性早搏3例(3.9%)，所有患者在經(jīng)過(guò)上述方法治療后均取得較好療效，手術(shù)麻醉期間老年患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中無(wú)惡性心血管事件及麻醉死亡病例發(fā)生，均順利完成手術(shù)。手術(shù)麻醉時(shí)間25 min～3 h，平均(0.9±0.4)h。62例(81.6%)老年患者術(shù)后于手術(shù)室內(nèi)成功拔除氣管插管，送往普通病房，14例(18.4%)術(shù)畢送入ICU繼續(xù)觀察治療。老年患者總住院時(shí)間8～95 d，平均(28.0±11.6)d。

2.2 不同時(shí)點(diǎn)老年患者血?dú)庵笜?biāo)比較 T2時(shí)點(diǎn)，老年患者HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)比T1時(shí)點(diǎn)降低(P＜0.05);T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP迅速升高，甚至高于T1P＜0.05，但仍處于正常范圍;T4時(shí)點(diǎn)HR、MAP回落到誘導(dǎo)前水平，與T1相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)面罩吸氧和機(jī)械通氣，不同時(shí)點(diǎn)SpO2均維持在95.0% ～100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 不同時(shí)點(diǎn)老年患者血漿E及NE水平 T2時(shí)點(diǎn)與T3比較，血漿E及NE水平持續(xù)上升，與T1相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);T4時(shí)點(diǎn)血漿E及NE水平有所下降，NE濃度基本恢復(fù)到誘導(dǎo)前(P＞0.05)，但E濃度仍高于誘導(dǎo)前(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 不同時(shí)點(diǎn)老年患者血?dú)庵笜?biāo)變化比較(±s，n=76)

表1 不同時(shí)點(diǎn)老年患者血?dú)庵笜?biāo)變化比較(±s，n=76)

與T1比較:1)P＜0.05;下表同

時(shí)點(diǎn) HR(次/min) SpO2(%) MAP(kPa)T1 74.5±9.8 98.2±0.4 13.5±1.6 T2 67.8±7.01) 98.6±0.6 12.1±1.91)T3 85.9±13.11) 98.4±0.5 14.6±2.11)T4 72.6±10.8 98.5±0.6 13.4±1.4

表2 不同時(shí)間點(diǎn)老年患者血漿E及NE變化(±s，ng/L，n=76)

表2 不同時(shí)間點(diǎn)老年患者血漿E及NE變化(±s，ng/L，n=76)

時(shí)點(diǎn)E NE T1 146.2±42.3 241.9±64.8 T2 302.7±84.11) 278.3±102.41)T3 443.5±112.41) 387.2±123.51)T4 294.3±96.41)253.1±104.7

3 討論

老年心血管疾病患者身體素質(zhì)、臟器功能隨著年齡的增加呈現(xiàn)退化趨勢(shì)，因而對(duì)外科手術(shù)的耐受及應(yīng)激水平較低，極易出現(xiàn)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡〔4〕。據(jù)報(bào)道，圍術(shù)期老年患者若合并高血壓、冠心病、糖尿病或是腎衰竭則心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)5.1%，心肌缺血的發(fā)生率則高達(dá)12.0%～17.7%，再次發(fā)生心肌梗死的老年患者病死率為50% ～85%〔5〕。因此，術(shù)前評(píng)估以及術(shù)中良好監(jiān)測(cè)與處理是保證老年麻醉手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)前評(píng)估可根據(jù)老年患者心血管疾病危險(xiǎn)性大小將患者分為三類〔6，7〕:(1)高風(fēng)險(xiǎn)患者:嚴(yán)重心律失常(高度房室傳導(dǎo)阻滯、心率不能控制的室上性心律失常)，重度二尖瓣和主動(dòng)脈瓣疾病，不穩(wěn)定心絞痛，充血性心力衰竭失代償;(2)中風(fēng)險(xiǎn)患者:中度心律失常，心肌梗死病史，心衰病史，輕度心絞痛，糖尿病或代償性心力衰竭;(3)低風(fēng)險(xiǎn)患者:高齡，心電圖異常(ST-T改變、左心室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯)，心功能不全，高血壓，腦血管意外史。本次研究中的老年患者大部分存在高血壓、冠心病、心律失常等器質(zhì)或功能性疾病，經(jīng)過(guò)麻醉前積極治療原發(fā)疾病，術(shù)前及術(shù)中控制血壓和心率，改善冠狀動(dòng)脈血供以及營(yíng)養(yǎng)心肌等處理，76例老年患者均順利進(jìn)行麻醉和手術(shù)，術(shù)后心血管事件的發(fā)生率降低。

腹腔鏡手術(shù)得以進(jìn)行的基本條件是需要CO2形成氣腹，然而氣腹對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)有著較大影響。CO2形成的腹內(nèi)壓首先可對(duì)心臟直接壓迫，心臟舒張障礙，壓迫腹主動(dòng)脈、腹內(nèi)臟器以及靜脈，回心血量減少〔8〕;其次，若合并高碳酸血癥，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、血管緊張素分泌增加，外周血管阻力隨之增加〔9〕，這些因素均能誘導(dǎo)心肌缺血甚至心肌梗死，老年心血管疾病患者應(yīng)降低這些因素對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。本次研究顯示76例患者在建立氣腹后，血漿E及NE水平明顯增加，術(shù)畢逐漸下降，但E濃度仍高于麻醉誘導(dǎo)前，可能與麻醉僅抑制了大腦皮層、邊緣系統(tǒng)以及椎管神經(jīng)有關(guān)，對(duì)自主神經(jīng)影響不大，氣腹壓迫以及手術(shù)刺激引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮〔10〕，E、NE分泌增加，氣腹后HR加快，MAP升高。氣腹后有血壓升高者，可應(yīng)用硝酸甘油或亞寧定控制血壓。

綜上所述，老年心血管疾病患者行腹腔鏡手術(shù)之前要對(duì)心血管系統(tǒng)功能有充分的評(píng)估，術(shù)前應(yīng)積極改善老年患者身體狀況，提高對(duì)手術(shù)的耐受，術(shù)中采用適當(dāng)腹內(nèi)壓，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)密監(jiān)視循環(huán)系統(tǒng)變化、防止血流動(dòng)力學(xué)大幅改變，維持心肌供氧平衡，術(shù)后持續(xù)監(jiān)視和處理并發(fā)癥。因此，老年心血管疾病患者全麻或復(fù)合硬膜外阻滯行腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)、呼吸系統(tǒng)趨于穩(wěn)定，是安全理想的麻醉管理模式。

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R614

A

1005-9202(2013)05-1046-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.05.027

計(jì) 薇(1970-)，女，主管護(hù)師，主要從事麻醉護(hù)理管理方面的研究。

〔2012-05-15收稿 2012-09-10修回〕

(編輯 徐 杰)