功能性便秘的中西醫(yī)研究概況

楊亞斐

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)碩士研究生1班，長(zhǎng)沙410208）

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，秘結(jié)不通，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病癥。便秘是臨床常見(jiàn)的病證，目前少部分患者便秘是由腸道及全身性疾病引起，屬器質(zhì)性便秘，大多數(shù)便秘患者屬于功能性便秘 （FC）。

1 國(guó)內(nèi)流行病學(xué)

近年來(lái)國(guó)內(nèi)陸續(xù)有便秘的流行病學(xué)調(diào)查。但因其病因復(fù)雜，臨床癥狀個(gè)體差異大，以及研究者所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)程度把握不同，調(diào)查內(nèi)容缺乏統(tǒng)一性，人群可比性差，故報(bào)道結(jié)果也各不相同。

于普林等［1］采用多級(jí)整群抽樣方法對(duì)北京、上海、廣州、西安、沈陽(yáng)、成都6城市的老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示總患病率為11.5%，并隨年齡增長(zhǎng)便秘患病率明顯增加。李增金等［2］對(duì)北京市區(qū)和近郊村60a以上的老年人進(jìn)行調(diào)查，總患病率為20.39%，并隨年齡增長(zhǎng)便秘患病率明顯增加。

2 西醫(yī)藥研究概況

2.1 病因病機(jī) 目前，功能性便秘是多種因素起作用的綜合機(jī)制，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。功能性便秘（FC）通常分為慢傳輸型便秘 （STC），出口梗阻型便秘（OOC）和混合型便秘 （MC）三型。

2.1.1 慢傳輸型便秘 慢傳輸型便秘系由于結(jié)腸動(dòng)力障礙，使腸內(nèi)容物滯留于結(jié)腸或結(jié)腸通過(guò)緩慢的便秘，又稱結(jié)腸無(wú)力，是FC最常見(jiàn)的類型。

2.1.2 功能性出口梗阻型便秘 出口梗阻型便秘系具有正常的結(jié)腸傳輸功能，而由于肛直腸的感覺(jué)或動(dòng)力異常所致。Kamm［3］等用持續(xù)發(fā)放電流的雙向電極刺激直腸黏膜，測(cè)得OOC患者直腸感覺(jué)閾值增高，推測(cè)存在直腸感覺(jué)神經(jīng)病變，肛門直腸反射減弱，排便時(shí)肛管括約肌的矛盾收縮，使肛管內(nèi)壓超過(guò)直腸內(nèi)壓而引起排便困難。

另外，研究表明功能性便秘患者與抑郁焦慮等心理因素有一定關(guān)聯(lián)［4］。

2.2 臨床治療 目前，功能性便秘的治療目標(biāo)是有效地通便，合理用藥，并維持療效。西醫(yī)治療主要是內(nèi)服西藥，在保守治療無(wú)效的情況下可考慮手術(shù)治療，但手術(shù)指證要求嚴(yán)格，且不易被患者接受。

2.2.1 一般治療 對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行疾病教育和解釋，使飲食、起居更符合腸道和排便生理。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 滲透性瀉劑 因其具有高滲透特征，口服后在腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)吸收水分，并阻止腸道吸收水分，致使腸內(nèi)容物容積增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，引起排便。此類藥物的優(yōu)點(diǎn)為療效可靠、副反應(yīng)少。臨床常用者為聚乙二醇和乳果糖，其次為鹽類瀉劑，如硫酸鎂等［5］。

2.2.2.2 刺激性瀉劑 此類藥物通過(guò)刺激腸黏膜及肌腸間神經(jīng)促使腸蠕動(dòng)、推進(jìn)運(yùn)動(dòng)增快，同時(shí)，還使腸黏膜水和電解質(zhì)的分泌增加使糞便變的稀、軟。西藥主要是雙苯甲烷類如酚酞、果導(dǎo)、蓖麻油。長(zhǎng)期應(yīng)用此類瀉藥可引起水樣腹瀉、腹痛、水電解質(zhì)紊亂、變態(tài)反應(yīng)和肝毒性反應(yīng)、結(jié)腸黑變?。?］，臨床上大多限用或禁用。

2.2.2.3 潤(rùn)滑劑瀉劑 此類藥物具有潤(rùn)滑和阻止腸內(nèi)水分吸收的作用，如石蠟油、甘油、多庫(kù)酯鈉等口服用藥及開(kāi)塞露等直腸用藥。

2.2.2.4 容積性瀉劑 此類藥物在腸道不被吸收，在腸腔內(nèi)吸收水分后，增加糞便體積刺激腸蠕動(dòng)，且在結(jié)腸內(nèi)被腸道細(xì)菌酵解，進(jìn)一步增加腸內(nèi)滲透壓，并阻止水分被吸收并刺激腸蠕動(dòng)達(dá)到導(dǎo)瀉作用。如歐車前、甲基纖維素、麥麩以及聚卡波非鈣瀉劑［7－8］。

2.2.2.5 促胃腸動(dòng)力劑 此類藥的刺激腸腱神經(jīng)元，促進(jìn)胃腸平滑肌蠕動(dòng)，同時(shí)促進(jìn)乙酰膽堿釋放，如西沙比利、莫沙比利、替加色羅等。西沙比利還具有增加肛管括約肌的正性促動(dòng)力作用和促進(jìn)肛管自發(fā)性松弛的作用［9］。

兩項(xiàng)大型多中心臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)替加色羅治療3個(gè)月與對(duì)照組相比，可明顯增加排便次數(shù)，緩解便秘癥狀［10－11］，但近期因其心臟不良反應(yīng)，已不應(yīng)用于臨床。此外，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3（NT3）調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉突觸的傳遞和感覺(jué)神經(jīng)元的成熟，新近一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)顯示，NT3可增加排便次數(shù)，緩解便秘癥狀，為可選擇藥物［12］。

2.2.2.6 微生態(tài)制劑 此類藥物主要有含雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道益生菌的制劑，其可降低腸腔內(nèi)pH促進(jìn)腸蠕動(dòng)，還能減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的吸收，使糞便軟化而利于排便。該類藥物對(duì)抗菌藥物和其他一些藥物引起的便秘有一定療效，也可用于生活習(xí)慣不良、較少攝入纖維素食物所致的便秘。且此類藥物無(wú)明顯副反應(yīng)［13］。

2.2.2.7 生物反饋治療 該療法是借助聲音和圖像反饋刺激大腦，訓(xùn)練患者正確控制肛門外括約肌舒縮，從而緩解便秘，包括壓力介導(dǎo)的生物反饋和肌電圖介導(dǎo)的生物反饋［14］。該法具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷性和無(wú)不良反應(yīng)的特點(diǎn)。

2.2.2.8 手術(shù)治療 功能性便秘的手術(shù)治療的指證嚴(yán)格，目前報(bào)道的治療結(jié)腸傳輸型便秘的術(shù)式有全結(jié)腸切除加回腸直腸吻合術(shù)、結(jié)腸次全切除加盲腸或升結(jié)腸半開(kāi)直腸吻合術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù)。

3 中醫(yī)藥研究現(xiàn)狀

3.1 病因病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘的原因復(fù)雜，與肺、脾、肝、腎等臟器均有關(guān)系。

中醫(yī)古籍中均有所闡述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》中曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，又有 “六腑以通為用”的理論。漢代張仲景提出便秘有寒、熱、虛、實(shí)四種不同的發(fā)病機(jī)制，并相應(yīng)設(shè)立了大黃附子湯、承氣湯、麻子仁丸、厚樸三物湯及蜜煎導(dǎo)諸法，開(kāi)創(chuàng)了辨證論治便秘的先河?！吨T病源候論·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂三焦不和，則冷熱并結(jié)故也。又云：邪在腎，亦令大便難？？又渴利之家，大便也難，所以爾者，為津液枯竭，致令腸胃干燥。”均認(rèn)為過(guò)食辛熱，飲酒無(wú)度，房事不節(jié)，終致腎虛津虧，脾傷胃熱，腸道受損，便結(jié)由生。

而現(xiàn)代各醫(yī)家結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)便秘的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)各有所側(cè)重。張晉［15］認(rèn)為多由于胃腸積熱、氣機(jī)郁滯、陰寒凝滯、氣血陰津虧虛四種因素相互作用，互為因果，綜合而致病。李育君［16］又根據(jù) 《圣濟(jì)總錄·卷第九十七·大便秘澀》“大便秘澀，蓋非一證，皆營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，陰陽(yáng)之氣相持也?！敝赋鰻I(yíng)衛(wèi)失調(diào)常自汗出，津液不能自還大腸，津枯失濡，傳導(dǎo)失職，而致便秘的病因病機(jī)。

3.2 臨床治療

3.2.1 辨證論治 目前對(duì)于功能性便秘的辨證分型沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床各醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行辨證治療。如季鐵錚［17］辨證治療老年虛性便秘，將42例便秘患者分為脾肺氣虛型，治以補(bǔ)中益氣湯加減；血虛陰虧型，治以尊生潤(rùn)腸湯加減和脾腎陽(yáng)虛型，治以濟(jì)川煎，取得了較好效果，三型的有效率分別為93.5%、90.9%，86.7%，總有效率90.5%。張志峰［18］等根據(jù)其不同病機(jī)，制定了調(diào)和脾胃、升清降濁、宣降肺氣、潤(rùn)腸通腑和疏肝達(dá)木、解郁通便三法，療效顯著。

3.2.2 中藥復(fù)方 辛紅［19］采用增液承氣湯加味治療老年慢性功能性便秘，臨床觀察結(jié)果顯示該方總有效率為90%，均能縮短排便時(shí)間，改善癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)。李國(guó)年［20］對(duì)益氣養(yǎng)陰潤(rùn)腸湯治療陰虛型便秘16例進(jìn)行臨床觀察，服藥1～2個(gè)療程，結(jié)果顯示有效率100%。全部患者服藥后均無(wú)不良反應(yīng)。

3.2.3 單味藥物 許多中藥單用治療便秘亦療效確切，如火麻仁、郁李仁、柏子仁等常用于年老體弱津液不足之便秘者。龐尊橋等［21］研究表明，女貞子含有的右旋甘露糖醇可使大腸內(nèi)滲透壓增高，保持充足的水份及有緩瀉的作用，治療便秘50例，治愈率達(dá)76%。

3.2.4 針灸及其它治療 林明慶采用腹針治療，取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、大樞 （雙側(cè)）、天樞下 （左側(cè)），對(duì)照組口服莫沙比利片，均以15天為1個(gè)療程，治療期間停用其它藥物。以中脘、下脘健脾胃，氣海、關(guān)元補(bǔ)腎氣，天樞疏通胃經(jīng)，天樞下刺激腸道蠕動(dòng)取得滿意療效。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

便秘的治療方法很多，內(nèi)服中西藥、中醫(yī)針灸、按摩、灌腸沖洗以及栓劑納肛等。目前由于西醫(yī)治療便秘的藥物極易產(chǎn)生依賴或耐受，在保守治療無(wú)效的情況下則考慮西醫(yī)外科手術(shù)治療，但外科的手術(shù)方法不易被患者接受，而且手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效并不理想。中醫(yī)治療的適應(yīng)證廣泛，但其整體療效尚無(wú)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

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