理論授課與情景模擬教學(xué)相結(jié)合的急診醫(yī)學(xué)見習(xí)方法的探索

魏紅艷，王科科，胡春林，李 欣，詹 紅，荊小莉，熊 艷，廖曉星

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

急診醫(yī)學(xué)具有專業(yè)性強(qiáng)、突發(fā)事件多、病人病情危重等特點(diǎn)，而醫(yī)學(xué)生見習(xí)時(shí)間短，在見習(xí)過程中遇到急診病種少，且很難參與臨床工作及搶救。以往醫(yī)學(xué)生經(jīng)過理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)后，仍存在臨床思維局限、急救意識(shí)差，急救理論不能應(yīng)用于臨床以及實(shí)踐能力不高等問題，因此，對(duì)傳統(tǒng)模式的急診醫(yī)療教學(xué)進(jìn)行改革勢(shì)在必行。我們結(jié)合近年在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)，致力于進(jìn)行急危重病搶救能力的演練培訓(xùn)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論教學(xué)結(jié)合計(jì)算機(jī)模擬病人臨床思維訓(xùn)練，在教學(xué)過程中不斷改進(jìn)教學(xué)方法，通過理論授課與情景教學(xué)相結(jié)合，使學(xué)生的理論知識(shí)、急救操作技能、組織搶救能力等綜合素質(zhì)都得到了進(jìn)一步的提高，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生急救意識(shí)，強(qiáng)化基礎(chǔ)理論，急救技能，提高綜合分析、判斷和思維能力的目的，提高教學(xué)質(zhì)量。具體方法包括以下三個(gè)方面。

一、教學(xué)手段的建設(shè)

我們?cè)诮虒W(xué)中積極應(yīng)用現(xiàn)代化教育技術(shù)手段，尤其是多媒體教學(xué)的應(yīng)用，極大地豐富了課堂教學(xué)的內(nèi)容和形式。運(yùn)用多媒體模擬現(xiàn)場進(jìn)行情景教學(xué)，利用臨床技能中心的高級(jí)綜合模擬人ECS(Emergency Care Simulation)為教學(xué)載體，ECS模擬人可真實(shí)模擬患者各種病理生理改變，還可連接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和呼吸機(jī)等，也能模擬注射藥物，創(chuàng)建一種交互式的教學(xué)情景，為學(xué)生提供逼真的操作環(huán)境［1］。既能讓學(xué)生感受到急診氛圍，增加學(xué)習(xí)興趣，又能向?qū)W生灌輸急救理念，讓學(xué)生學(xué)到更多急救知識(shí)與技能。

二、教學(xué)內(nèi)容的更新

作為一門理論性和實(shí)踐性都比較強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)中各種新的理念、新的觀點(diǎn)紛紛頒布出臺(tái)，我們通過修訂教學(xué)大綱和編寫教材等對(duì)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了改革。主要強(qiáng)化其他學(xué)科不能學(xué)到的內(nèi)容，如心臟驟停、中毒、多發(fā)傷、休克、膿毒癥，心肺復(fù)蘇、氣管插管、止血包扎、固定搬運(yùn)、建立靜脈通道、胸腔閉式引流、深靜脈穿刺、環(huán)甲膜穿刺及呼吸機(jī)的應(yīng)用等，加強(qiáng)急診理論知識(shí)及提高急救技能。

三、教學(xué)方法的探討

(一)教學(xué)方式。

我們采用上午理論授課，下午急救技能訓(xùn)練，所有授課及單項(xiàng)技能訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行綜合急救情景教學(xué)，最后再帶領(lǐng)學(xué)生到急診科進(jìn)行臨床觀摩與見習(xí)，進(jìn)一步加深急診急救能力的培養(yǎng)。

(二)情景教學(xué)的設(shè)置。

仿真病人(Human Patient Simulator，HPS)是一種生理驅(qū)動(dòng)模擬系統(tǒng)，模擬病人的生理和病理學(xué)特征，對(duì)治療產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)，同時(shí)全面模擬治療環(huán)境和方式，實(shí)現(xiàn)仿臨床真實(shí)場景下對(duì)病人的診斷和處理。不僅可用于見習(xí)，還可擴(kuò)展用于實(shí)習(xí)，住院醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，臨床技能培訓(xùn)及醫(yī)師考核等。ECS主要用于綜合急救能力的訓(xùn)練［2-3］。

首先提出教學(xué)目的，提出臨床問題，提出教學(xué)點(diǎn)，即確定一個(gè)臨床過程，抽取情景，邏輯擴(kuò)充，聯(lián)系，選取有癥狀、體征，有各種生理參數(shù)及病情變化的典型病例［4］。教師在訓(xùn)練過程中靈活控制場景，若同學(xué)做的正確，則進(jìn)行情景轉(zhuǎn)移，若處理錯(cuò)誤，可適當(dāng)給予引導(dǎo)。學(xué)生討論病例，分析問題，提出方案，啟動(dòng)搶救程序，給出治療對(duì)策，錄像回放，再討論總結(jié)問題，再次重復(fù)訓(xùn)練，角色轉(zhuǎn)換，直到達(dá)到教學(xué)目的。

具體實(shí)施方法:以急診醫(yī)學(xué)最常見的心臟驟停、中毒、多發(fā)傷、休克等為例，將學(xué)生分成幾組，每組4-5名，輪流承擔(dān)搶救記錄、搶救指揮、循環(huán)支持、呼吸支持、輸注藥物、重要搶救操作等不同任務(wù)，讓學(xué)生配合搶救，各負(fù)其責(zé)，反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的問診技巧、系統(tǒng)查體、診斷思維及臨床處理能力等，在模擬演練過程中，老師可根據(jù)實(shí)際情況給予學(xué)生啟發(fā)，引導(dǎo)學(xué)生完成搶救的全過程。等操作結(jié)束后，老師通過錄像回放進(jìn)行講評(píng)，特別是針對(duì)模擬演練失敗的操作，在全體學(xué)生中展開討論，對(duì)學(xué)生此部分的能力進(jìn)行評(píng)估、再反饋、再訓(xùn)練、再評(píng)估，制定考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核。比較訓(xùn)練前后的成績，可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生的臨床分析解決問題能力及急救技能大大提高，且更容易引起學(xué)生興趣，學(xué)生印象深刻，對(duì)理論的理解也更透徹，達(dá)到理論與實(shí)踐的結(jié)合。

情景模擬教學(xué)無限制的可重復(fù)性，可以給每一位醫(yī)學(xué)生提供同樣的“病人”、“病情”，也就是統(tǒng)一的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，使醫(yī)學(xué)教學(xué)統(tǒng)一化，標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范化，對(duì)病人無任何風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以避免出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛等問題。另外，教師重點(diǎn)講解教學(xué)內(nèi)容中的難點(diǎn)，關(guān)鍵點(diǎn)及新進(jìn)展，提出思考題，讓學(xué)生課后查閱資料文獻(xiàn)，下堂課回來以PPT形式進(jìn)行報(bào)告，這樣可以鍛煉學(xué)生的邏輯思維、演講授課能力，還可以強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作，豐富教學(xué)手段和內(nèi)容。具有可以重復(fù)操作，允許出錯(cuò)，安排靈活，病例豐富，風(fēng)險(xiǎn)為零的優(yōu)點(diǎn)。因此，理論授課與情景模擬教學(xué)相結(jié)合的急診見習(xí)方法值得推廣，且我們?cè)诮虒W(xué)過程中需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，使之更加完善與規(guī)范。

［1］李玉杰，韓建民，肖海鵬.正確應(yīng)用仿真病人進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)教育［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，3:51.

［2］McLaughlin S，F(xiàn)itch M，Goyal D，et al.Simulation in graduate medical education 2008:a reviewfor emergency medicine［J］.Acad Emerg-Med，2008，15(11):1117-1129.

［3］Siun O’F，George S.Simulation in undergraduate medical education［J］.Euro J Anaesthesiology，2009，26(2):93-95.

［4］肖 敏，楊賢義，陳立東，等.急診醫(yī)學(xué)程序化目標(biāo)教學(xué)模式研究［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16(1):195-196.