八年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床操作技能培訓(xùn)的探討與實(shí)踐

丁 晶，曾超美

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)生教育是我國(guó)培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才的需要，是適應(yīng)并符合醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化、全球化的基本要求。八年制醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)擁有熟練的臨床操作技能和解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的能力是實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵［1］。但是，在以往的兒科臨床操作技能培訓(xùn)中往往存在課程設(shè)置不合理、實(shí)踐機(jī)會(huì)少，教學(xué)方式單一、考核標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題［2-3］。北京大學(xué)人民醫(yī)院兒科進(jìn)行八年制臨床教學(xué)已有8年時(shí)間，針對(duì)臨床操作技能教學(xué)做了一些工作，現(xiàn)就八年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床操作技能教學(xué)談幾點(diǎn)體會(huì)。

一、明確教學(xué)目標(biāo)、完善課程設(shè)置

八年制醫(yī)學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論聯(lián)系實(shí)踐的橋梁，是培養(yǎng)學(xué)生臨床理論、思維和實(shí)際操作能力的關(guān)鍵時(shí)期。要提高八年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床操作技能就得從學(xué)生剛接觸臨床時(shí)開(kāi)始培訓(xùn)。通過(guò)早期技能培訓(xùn)可以使八年制醫(yī)學(xué)生在住院醫(yī)期間能夠熟練得進(jìn)行臨床常規(guī)工作，從而縮短其由一名醫(yī)學(xué)生到一位臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換時(shí)間。在臨床操作技能培訓(xùn)之前首先得制定明確的教學(xué)目標(biāo)，但目前全國(guó)并無(wú)八年制醫(yī)學(xué)生兒科臨床操作技能培訓(xùn)的統(tǒng)一教材及教學(xué)大綱。為此我院兒科教研室根據(jù)臨床工作實(shí)際需要，編寫(xiě)操作技能培訓(xùn)相關(guān)課程。初步確定嬰兒喂養(yǎng)(包括奶方計(jì)算及配制)、體格生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量及結(jié)果判讀、新生兒窒息復(fù)蘇、腰椎穿刺、骨髓穿刺、小兒鼻胃插管術(shù)、頭皮靜脈穿刺等為八年制醫(yī)學(xué)生見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)期間必須掌握的兒科基本操作技能，并于見(jiàn)習(xí)階段安排12學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)階段安排8學(xué)時(shí)進(jìn)行相關(guān)操作技能培訓(xùn)。

二、注重操作技能培訓(xùn)的系統(tǒng)性、階段性

八年制醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的高低是決定其日后進(jìn)入臨床工作能力高低的關(guān)鍵因素之一。因此，我院高度重視八年制醫(yī)學(xué)生臨床操作技能培訓(xùn)的系統(tǒng)性，將技能培訓(xùn)貫穿于系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)及生產(chǎn)實(shí)習(xí)全過(guò)程。在此基礎(chǔ)上我們根據(jù)八年制醫(yī)學(xué)生的教學(xué)特點(diǎn)，將所要求的每一項(xiàng)操作技能培訓(xùn)分為理論學(xué)習(xí)、模擬操作、見(jiàn)習(xí)觀摩及床旁操作四個(gè)階段，階段性地將臨床操作技能內(nèi)容在見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)期間讓學(xué)生熟練掌握。

理論學(xué)習(xí)是八年制醫(yī)學(xué)生進(jìn)行每一項(xiàng)臨床操作技能培訓(xùn)的第一步，我們通過(guò)小討論的方式讓學(xué)生掌握每項(xiàng)操作的目的。例如在骨穿操作前讓每組學(xué)生相互討論一下自己接觸過(guò)的哪些疾病需要進(jìn)行骨穿檢查，骨髓標(biāo)本可以送檢哪些檢查項(xiàng)目，通過(guò)骨髓涂片我們可以得到哪些信息等。然后，由帶教老師在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)價(jià)并總結(jié)出骨穿檢查的適應(yīng)征。在了解某項(xiàng)操作適應(yīng)征的基礎(chǔ)上再讓學(xué)生根據(jù)既往書(shū)本學(xué)習(xí)知識(shí)討論什么情況下不能進(jìn)行該操作。同樣，在學(xué)生討論結(jié)束后由老師對(duì)學(xué)生討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)及補(bǔ)充，并總結(jié)該項(xiàng)操作的禁忌癥。我們通過(guò)小討論的方式活躍了操作技能理論學(xué)習(xí)的課堂氣氛，使學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性更強(qiáng)，并加深了他們對(duì)于操作臨床意義的理解。在八年制醫(yī)學(xué)生理論學(xué)習(xí)結(jié)束進(jìn)入模擬操作前需對(duì)學(xué)生進(jìn)行理論考核，要求他們嚴(yán)格掌握各項(xiàng)操作的適應(yīng)證及禁忌癥，只有理論考核合格者方可進(jìn)入下一步培訓(xùn)。

隨著醫(yī)患關(guān)系的轉(zhuǎn)變，患兒家長(zhǎng)的維權(quán)意識(shí)逐步提高，可供教師進(jìn)行臨床示教的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。與此同時(shí)，隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求的提高，通過(guò)培訓(xùn)掌握扎實(shí)的兒科臨床基本操作技能，是每個(gè)八年制醫(yī)學(xué)生所必須具備的實(shí)踐能力。為了解決上述矛盾，我院近年來(lái)投入大量資金建立并完善了臨床技能培訓(xùn)中心，基本能真實(shí)模擬醫(yī)院臨床工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。通過(guò)模擬教學(xué)給廣大八年制醫(yī)學(xué)生提供練習(xí)臨床操作的平臺(tái)。在模擬操作階段，我們首先根據(jù)我院兒科臨床操作技能教學(xué)目標(biāo)及大綱制定臨床操作指南，然后將學(xué)生以3人分為一小組，每名教師指導(dǎo)3個(gè)小組的模式進(jìn)行教學(xué)。兒科操作技能培訓(xùn)時(shí)我們先由帶教老師以示范的方式教授規(guī)范操作過(guò)程，并強(qiáng)調(diào)整個(gè)操作過(guò)程中應(yīng)注重?zé)o菌及愛(ài)傷觀念。然后讓學(xué)生在各種教具模型上自己反復(fù)實(shí)踐，熟悉并掌握每項(xiàng)操作的基本步驟和過(guò)程。接下來(lái)組內(nèi)學(xué)生進(jìn)行合作，組間學(xué)生則互評(píng)，分別指出對(duì)方組成員操作過(guò)程中的失誤點(diǎn)，并對(duì)其無(wú)菌及愛(ài)傷觀念進(jìn)行評(píng)判。最后，由帶教老師進(jìn)行總結(jié)并再次向?qū)W生強(qiáng)調(diào)不能僅注重操作結(jié)果而忽略無(wú)菌愛(ài)傷觀念。在模擬操作階段我們通過(guò)組內(nèi)合作以及組間競(jìng)賽的方式，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，并提高了他們的團(tuán)隊(duì)合作能力。

在模擬操作熟練后我們即安排八年制學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)觀摩除新生兒窒息復(fù)蘇外的其他操作，如骨穿、腰穿、頭皮靜脈穿刺、小兒鼻胃插管術(shù)、奶粉配制等的實(shí)際過(guò)程，增加他們的直觀感受，并比較模擬操作與真實(shí)操作之間的異同。見(jiàn)習(xí)觀摩每項(xiàng)操作后帶教老師要求每位學(xué)生根據(jù)自己見(jiàn)習(xí)過(guò)程寫(xiě)出觀后感并上交，這樣老師就可更深入了解每位學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，并根據(jù)個(gè)人情況制定個(gè)體化見(jiàn)習(xí)方案。如某位學(xué)生在見(jiàn)習(xí)腰穿后反映自己在患兒體位擺放及腰穿穿刺點(diǎn)定位還不是很清楚，則在下次腰穿見(jiàn)習(xí)觀摩時(shí)讓其協(xié)助醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行體位擺放，并在臨床醫(yī)師穿刺點(diǎn)定位前讓其模擬定位，然后臨床醫(yī)師再進(jìn)行定位并比較兩次定位點(diǎn)差別，同時(shí)分析原因并講解定位關(guān)鍵事項(xiàng)等。

八年制醫(yī)學(xué)生在見(jiàn)習(xí)觀摩基礎(chǔ)上則可進(jìn)入床旁操作階段，根據(jù)教學(xué)大綱我們將其分為系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)及生產(chǎn)實(shí)習(xí)兩個(gè)部分。系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)階段要求進(jìn)行的床旁操作僅有嬰兒喂養(yǎng)(包括奶方計(jì)算及配制)、體格生長(zhǎng)指標(biāo)測(cè)量及結(jié)果判讀。而生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段則在系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)要求基礎(chǔ)上增加腰椎穿刺、骨髓穿刺、小兒鼻胃插管術(shù)等床旁操作。八年制醫(yī)學(xué)生于生長(zhǎng)發(fā)育門(mén)診見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)期間經(jīng)家長(zhǎng)知情同意，并在老師的指導(dǎo)下可進(jìn)行小兒體格生長(zhǎng)發(fā)育的測(cè)量，然后根據(jù)相關(guān)表格或曲線判讀兒童生長(zhǎng)發(fā)育情況。而在生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段帶教老師則多創(chuàng)造臨床機(jī)會(huì)讓學(xué)生床旁操作，如在家長(zhǎng)知情同意的情況下進(jìn)行腰椎穿刺、骨髓穿刺等，或僅做準(zhǔn)備工作、穿刺點(diǎn)定位及消毒鋪巾。經(jīng)過(guò)床旁操作讓八年制醫(yī)學(xué)生真正體會(huì)實(shí)際操作過(guò)程，將既往理論學(xué)習(xí)及假想體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為真實(shí)直觀地感受，從而大大增加其臨床信心及興趣。

三、操作過(guò)程中醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)

良好的醫(yī)患溝通能力是對(duì)八年制醫(yī)學(xué)生最基本的要求，也是決定其進(jìn)入臨床后能否很快適應(yīng)工作環(huán)境的關(guān)鍵因素［4］。操作過(guò)程臨床溝通技能培養(yǎng)主要包括病情告知、向患兒家長(zhǎng)解釋相關(guān)操作的必要性和重要性，操作時(shí)與患兒的交流及與同事之間的分工合作。因此，在操作技能教學(xué)中開(kāi)設(shè)臨床交流技能課程，其目的在于培養(yǎng)八年制醫(yī)學(xué)生與患者、同事之間有效的交流能力。該方面技能培訓(xùn)我們通過(guò)臨床基本操作技能過(guò)程中的情景模擬環(huán)節(jié)，使學(xué)生熟悉如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通，如何面對(duì)不同性格的家長(zhǎng)和患兒，如何取得家長(zhǎng)的信任和患兒的配合，從而使醫(yī)學(xué)生受到的教學(xué)情景更接近臨床工作的實(shí)際情況。

四、積極探索新型臨床操作技能考核體系

OSCE是一種以客觀方式評(píng)估臨床能力的考核方法，可以保障標(biāo)準(zhǔn)化的考核環(huán)境、提供難易程度相近的病例、盡量減少主考官的可變性因素等［5］。對(duì)八年制學(xué)生的階段考核采用OSCE，有利于提高評(píng)價(jià)的客觀性、公平性。我院自2004年始，將OSCE評(píng)價(jià)體系應(yīng)用到八年制醫(yī)學(xué)生兒科技能考核，取得了較好的效果。然而，OSCE畢竟是模擬情景下考核，并不能完全反應(yīng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的真實(shí)能力。因此，我們將八年制醫(yī)學(xué)生兒科操作技能考核體系分為系統(tǒng)見(jiàn)習(xí)及生產(chǎn)實(shí)習(xí)兩部分。見(jiàn)習(xí)階段我們單純采用OSCE考核體系，通過(guò)在教學(xué)模具上模擬操作進(jìn)行考核，同時(shí)通過(guò)提問(wèn)方式考查學(xué)生對(duì)理論內(nèi)容的掌握情況。而實(shí)習(xí)階段則在OSCE考核基礎(chǔ)上加入了真實(shí)病例考核部分。在八年制學(xué)生于兒科實(shí)習(xí)階段由帶教老師于現(xiàn)住院病人中選取需要進(jìn)行相關(guān)操作的病例，首先讓學(xué)生詳細(xì)了解患兒的病情，然后在帶教老師帶領(lǐng)下讓學(xué)生與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，并向家長(zhǎng)交代患兒病情及相關(guān)檢查的必要性，同時(shí)簽署相關(guān)操作知情同意書(shū)。經(jīng)家長(zhǎng)知情同意后可由學(xué)生獨(dú)立操作或協(xié)助帶教老師進(jìn)行相關(guān)操作。最后，由帶教老師對(duì)學(xué)生處理病人過(guò)程從臨床操作能力、溝通能力等多方面進(jìn)行評(píng)估，給出綜合評(píng)分。

八年制醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有扎實(shí)的理論知識(shí)、高超的臨床技能、深厚的人文底蘊(yùn)的國(guó)際性人才。通過(guò)上述兒科臨床操作技能培訓(xùn)方法不但可以提高八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和操作能力，實(shí)現(xiàn)既定的教學(xué)目標(biāo)外，而且可以提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作和溝通能力。從而全面提高八年制醫(yī)學(xué)生的兒科臨床技能和實(shí)踐水平，為我們臨床培養(yǎng)更多全方位發(fā)展的高層次人才。

［1］許仕全，馮川鈞.創(chuàng)新臨床技能培訓(xùn)體系，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)學(xué)人才［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2010，12(S2):23-24.

［2］紀(jì)廣玉，馬 兵，徐正梅，等.八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)體系構(gòu)建［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2011(4):108-109.

［3］高加蓉，徐劍鋮.我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床技能教學(xué)現(xiàn)狀及其策略分析［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(8):49-50.

［4］葉添文，嚴(yán)望軍，倪 斌，等.醫(yī)學(xué)生臨床技能和交流技能培養(yǎng)的交互式教學(xué)初探［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):89，100.

［5］尹 凱，桂慶軍，文格波，等.醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)與考核新模式的構(gòu)想與實(shí)踐［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(12):21-22.