以崗位勝任力為導(dǎo)向，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)

申虎威，魏 武，王庸晉，宋曉亮，王金勝，李紅倬

(長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000)

臨床技能培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，也是醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》明確提出要注重對醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。2011年12月，在全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會(huì)議上，教育部部長袁貴仁同志提出“醫(yī)學(xué)教育要著力于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和實(shí)踐能力的提升”，并指出“實(shí)踐教學(xué)已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板”。結(jié)合當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的新趨勢及國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，我們以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力為導(dǎo)向，注重醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力培養(yǎng)與臨床考核相結(jié)合，實(shí)踐能力培養(yǎng)與臨床實(shí)際工作相結(jié)合，取得了滿意效果。

一、以崗位勝任力為導(dǎo)向，構(gòu)建綜合實(shí)踐訓(xùn)練平臺(tái)

本著資源共享，優(yōu)勢互補(bǔ)的原則，2004年學(xué)院將原來分屬于外科手術(shù)學(xué)、診斷學(xué)、護(hù)理學(xué)、麻醉學(xué)等學(xué)科的實(shí)驗(yàn)室整合，在國內(nèi)較早組建了臨床技能中心，中心實(shí)行院、系兩級管理體制下的中心主任負(fù)責(zé)制。近年來，學(xué)校和附屬醫(yī)院累計(jì)投入2000余萬元對中心進(jìn)行了擴(kuò)建與設(shè)備更新，目前中心包括物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、外科手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，心肺復(fù)蘇、婦科技能、產(chǎn)科技能、兒科技能、麻醉復(fù)蘇、腔鏡外科技能、影像技能、基礎(chǔ)訓(xùn)練室。此外，還設(shè)有模擬ICU、PBL教學(xué)區(qū)以及客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(OSCE)基地等。通過幾年的不斷建設(shè)，其功能和布局不斷完善，2008年被評為省級實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心。

為充分發(fā)揮資源優(yōu)勢，中心采取預(yù)約開放和定時(shí)開放相結(jié)合的形式，建立了以學(xué)生為中心的開放式臨床技能教學(xué)模式以及以學(xué)生自主訓(xùn)練、相互合作的學(xué)習(xí)模式。中心堅(jiān)持以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的理念，按“基本要求+特色發(fā)展”的思路，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(PBL)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)教學(xué)、多媒體教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、手術(shù)視頻傳輸?shù)冉虒W(xué)方法和手段引進(jìn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系，將模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)等手段與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。中心注重實(shí)踐教材建設(shè)，主編的《診斷學(xué)》和配套光盤為普通高等教育國家“十一五”規(guī)劃教材，率先在國內(nèi)編寫的臨床實(shí)訓(xùn)教學(xué)指導(dǎo)用書《臨床技能實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)》、《診斷學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)》(實(shí)驗(yàn)診斷和物理診斷)被國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校采用。此外，編寫實(shí)習(xí)指導(dǎo)用書7本，制作標(biāo)準(zhǔn)化操作光盤和多媒體教學(xué)課件150余套。

學(xué)生在中心通過操作訓(xùn)練，規(guī)范了臨床技能操作，縮短了臨床適應(yīng)期，彌補(bǔ)了臨床實(shí)際操作不足的缺點(diǎn)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力。目前，中心已成為一個(gè)多學(xué)科參與，集臨床、護(hù)理、麻醉、口腔、臨床檢驗(yàn)等技能培養(yǎng)為一體的具國內(nèi)先進(jìn)水平的綜合實(shí)踐訓(xùn)練平臺(tái)。

二、以崗位勝任力為導(dǎo)向，不斷深化實(shí)踐教學(xué)改革

秉承“重質(zhì)量、重實(shí)踐、重水平、重特色”的辦學(xué)理念，以崗位勝任力為導(dǎo)向，以臨床技能中心為平臺(tái)，以“三基”為內(nèi)容，將臨床技能訓(xùn)練貫穿臨床教學(xué)全過程，使實(shí)驗(yàn)環(huán)境下的模擬教學(xué)與真實(shí)環(huán)境下的實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合，不斷提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力。

1.改革創(chuàng)新實(shí)踐教學(xué)體系。

以培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力為核心，將“臨床標(biāo)準(zhǔn)示范手段”、“臨床實(shí)際操作手段”、“臨床模擬仿真手段”有機(jī)結(jié)合;以“三基”、“三嚴(yán)”、“三早”(早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會(huì))的理念，指導(dǎo)臨床實(shí)踐教學(xué)改革;以基本臨床技能操作、?？婆R床技能操作、綜合臨床技能操作、臨床見習(xí)實(shí)習(xí)為內(nèi)容，全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)技能。按照“理論與技能示范—初次模擬訓(xùn)練—分析總結(jié)—再次模擬訓(xùn)練—臨床實(shí)際操作”的教學(xué)步驟，強(qiáng)化學(xué)生的物理診斷、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析技能和各種臨床技能訓(xùn)練;同時(shí)，充分發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用，將“職業(yè)素質(zhì)”、“批判性思維”、“交流技能”等能力要求細(xì)化為考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.“雙師制”導(dǎo)師型教學(xué)。

我校從2004年開始在臨床見習(xí)教學(xué)階段實(shí)施“雙師制”導(dǎo)師型教學(xué)。學(xué)生從第四學(xué)年開始，每人配備一名導(dǎo)師，全面負(fù)責(zé)其實(shí)踐教學(xué)任務(wù)。?？茖?shí)習(xí)時(shí)再由一名專業(yè)老師負(fù)責(zé)其在該專業(yè)的實(shí)習(xí)。畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)通過學(xué)生的出科考核和畢業(yè)考核成績對導(dǎo)師進(jìn)行考核。“雙師制”強(qiáng)化了教師的責(zé)任心，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力明顯提高。

3.強(qiáng)化病例為基礎(chǔ)的床旁教學(xué)。

《診斷學(xué)》及臨床核心課程全部實(shí)行小班授課、床旁見習(xí)的教學(xué)方式，每小組10名學(xué)生，脫產(chǎn)帶教教師在床旁結(jié)合病例講解示范，然后在示教室進(jìn)行理論講解及病例討論分析。理論聯(lián)系實(shí)踐，學(xué)生反映容易理解，記憶深刻，分析問題和臨床思維能力明顯提高。在2012年我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證中，專家認(rèn)為“在學(xué)生容量比較大的客觀條件下，能做到這一點(diǎn)，確實(shí)不易，是一種真正的改革”。

4.早期接觸臨床。

在第3學(xué)期開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論和早期接觸臨床課程，學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院接觸病人。早期接觸臨床環(huán)節(jié)，使學(xué)生親身感受醫(yī)院、醫(yī)生、病人，增強(qiáng)對醫(yī)生職業(yè)特點(diǎn)的直觀認(rèn)識(shí)，使基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐更加緊密結(jié)合，鍛煉學(xué)生初步的臨床思維，并培養(yǎng)了主動(dòng)獲取知識(shí)的能力和溝通能力［2］。

5.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)。

組織教師根據(jù)臨床教學(xué)實(shí)踐，編寫《PBL典型病例教案集》。在臨床核心課程理論學(xué)習(xí)、課間見習(xí)階段，采用小組討論的形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治的開展以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的PBL教學(xué)，每名學(xué)生參加6個(gè)典型病例的PBL教學(xué)。通過PBL教學(xué)，學(xué)生自主探索與合作學(xué)習(xí)的積極性、分析和解決問題的能力明顯提高［3］。

6.改革臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃。

臨床實(shí)習(xí)采用必修、選修和個(gè)性化選修相結(jié)合的方式，其中必修科室38周，選修科室8周，個(gè)性化選修2周，共48周。學(xué)生可按照個(gè)人興趣在內(nèi)、外科系統(tǒng)選修科室各選修2個(gè)科室，每個(gè)科室實(shí)習(xí)2周。在實(shí)習(xí)進(jìn)入后半程后，學(xué)生可根據(jù)未來擇業(yè)進(jìn)行個(gè)性化臨床選修實(shí)習(xí)，進(jìn)入自身感興趣的任一學(xué)科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，以促進(jìn)個(gè)性培養(yǎng)，并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究生教育相銜接。

7.改革臨床考核評定體系。

以衛(wèi)生服務(wù)能力考核為導(dǎo)向，在對學(xué)生終結(jié)性評價(jià)的同時(shí)，更注重形成性評價(jià)。(1)形成性評價(jià)有課程學(xué)習(xí)觀察考核、見習(xí)實(shí)習(xí)觀察考核、隨堂考核、課后作業(yè)、實(shí)習(xí)記錄檢查、PBL評價(jià)等;終結(jié)性評價(jià)包括課程閉卷考試、開卷考試、實(shí)驗(yàn)考核以及床旁考核、畢業(yè)實(shí)習(xí)理論綜合考試、OSCE考核等。(2)臨床考核分為基本臨床技能、專科和綜合臨床技能兩部分。分段式考核:第一階段為基本臨床技能考核，在進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前進(jìn)行;第二階段為?？坪途C合臨床技能考核，在畢業(yè)實(shí)習(xí)中期和畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行?；九R床技能考核合格者方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。(3)畢業(yè)考核模擬國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，以O(shè)SCE方式進(jìn)行。

三、以崗位勝任力為導(dǎo)向，臨床實(shí)踐教學(xué)成效顯著

以崗位勝任力為導(dǎo)向，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)，全面提高了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，進(jìn)一步推動(dòng)了學(xué)校的教學(xué)改革。(1)臨床技能中心建立以來，共完成萬余名學(xué)生的臨床技能實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，千余人次的基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)工作，先后有省內(nèi)外20余家兄弟院校前來參觀交流。(2)依托實(shí)踐教學(xué)平臺(tái)，以教改研究、教材編寫、脫產(chǎn)帶教等提高教師教學(xué)水平，以交流培訓(xùn)保持教師創(chuàng)新活力，師資隊(duì)伍建設(shè)成效顯著，內(nèi)科學(xué)教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)入國家優(yōu)秀教學(xué)團(tuán)隊(duì)行列，1人獲國家教學(xué)名師，2人獲省級教學(xué)名師稱號。(3)教育部本科教學(xué)工作水平評估專家評價(jià)我校學(xué)生“綜合素質(zhì)高、臨床動(dòng)手能力強(qiáng)”;在2012年教育部對我校的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證中，專家們就“雙師制”導(dǎo)師型教學(xué)、小班授課、床旁見習(xí)教學(xué)、PBL教學(xué)以及多元化的考核方式等給予了充分肯定。(4)在2011年和2012年的全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生(華北區(qū))臨床技能大賽上，我校學(xué)生兩次獲得一等獎(jiǎng)，2012年獲全國總決賽二等獎(jiǎng);2012年，“強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)的改革與實(shí)踐”榮獲山西省級教學(xué)成果一等獎(jiǎng)。

［1］劉 理，鄭維揚(yáng).以臨床技能中心建設(shè)為契機(jī)加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(8):971-972.

［2］鄧美海，王天寶，倫麗仙，等.讓醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的初步探討［J］.中國醫(yī)療前沿，2007，2(14):52，55.

［3］趙雪智，郜國葉，石天雁.PBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與實(shí)踐［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(12):47，62.