脛腓骨骨折的臨床研究進(jìn)展

勞兟賢

脛腓骨骨折的臨床研究進(jìn)展

勞兟賢

脛腓骨骨折屬于長骨骨折，是全身開放性骨折最容易發(fā)生的部位，治療方法目前有切開復(fù)位內(nèi)固定、外固定、支架固定、髓內(nèi)釘固定等，治療過程并不復(fù)雜，治療得當(dāng)多無明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，患者可能出現(xiàn)感染、發(fā)熱、愈合延遲甚至骨筋膜室綜合征、肺栓塞等并發(fā)癥，隨著生活水平的提高，人們逐漸重視該疾病，選用合適的治療方法、減少患者的疼痛、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進(jìn)骨折盡早愈合成為研究的重點(diǎn)，本文就脛腓骨骨折治療的研究進(jìn)展作一綜述。

脛腓骨骨折；臨床研究

脛腓骨骨折是指由于直接暴力或間接暴力導(dǎo)致脛腓骨骨干骨折。骨折處皮膚破裂，軟組織損傷較重，斷端與外界接觸，稱為開放性骨折；軟組織損傷較輕，骨折處皮膚未破裂，稱為閉合性骨折。骨折線分為橫斷型、粉碎型兩種。脛腓骨骨折最常見的就是脛腓骨雙骨折，目前臨床上，手術(shù)治療脛腓骨骨折的方法還有很多，各自具有優(yōu)缺點(diǎn)，如何提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)創(chuàng)傷和盡快恢復(fù)患者小腿正常功能是目前研究的重點(diǎn)方向，本文對近年來手術(shù)治療脛腓骨骨折的臨床研究進(jìn)行歸納，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因及臨床解剖學(xué)

車禍碰撞、外力打擊、高空墜落等直接或間接作用于小腿前側(cè)均可造成脛腓骨骨折。脛骨前內(nèi)側(cè)皮下組織少，脛骨前脊具有棱角，后側(cè)有脛后動脈經(jīng)過，營養(yǎng)脛骨的血管從上中1/3進(jìn)入骨內(nèi)，脛骨與腓骨兩端移行交界，上下關(guān)節(jié)面相互平行，腓總神經(jīng)繞過腓骨頸進(jìn)入前方肌群。故骨折時(shí)脛骨極易穿破皮膚發(fā)生開放性骨折；脛骨上1/3骨折時(shí)，易損傷脛后動脈導(dǎo)致小腿下段缺血壞死；脛腓骨移行交界處，骨骼形態(tài)轉(zhuǎn)變，是骨折的好發(fā)部位；腓骨頸移位骨折時(shí)可引起腓總神經(jīng)的損傷[1]。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療對于無移位或通過手法整復(fù)后骨折面接觸良好的穩(wěn)定型骨折，可用石膏或夾板固定。石膏固定優(yōu)點(diǎn)在于穩(wěn)固，不影響肢體原本的形態(tài)，包扎松緊適度，可避免引起肢體缺血壞死或骨折移位。夾板固定優(yōu)勢在于固定范圍小，操作靈活，不影響關(guān)節(jié)功能的活動，此方法不適用于開放性骨折。對于骨折線不完整的不穩(wěn)定型骨折，需要在局麻下行跟骨牽引術(shù)[2]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)鑒于傳統(tǒng)方法多重視脛骨復(fù)位的特點(diǎn)，任宇宏[3]提出，脛腓骨是支撐人體重力的關(guān)鍵，共同維持膝關(guān)節(jié)面和踝關(guān)節(jié)面的相互平行，在切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中，首先復(fù)位腓骨，能幫助脛骨更好地恢復(fù)其功能。歐陽明[4]認(rèn)為開放性骨折應(yīng)盡早在無菌條件下清理創(chuàng)口、閉合傷口，不僅避免了細(xì)菌污染導(dǎo)致后期感染，而且使骨折端有血液供應(yīng)，在條件成熟的情況下需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定除能準(zhǔn)確復(fù)位脛腓骨斷端、修復(fù)軟組織外，還有利于術(shù)后護(hù)理，幫助骨折愈合。唐林俊等[5]對軟組織損傷較重的脛腓骨開放性骨折患者進(jìn)行急診清創(chuàng)，后進(jìn)行固定，取得了滿意療效。黃偉[6]對內(nèi)固定治療失敗的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)選取的切口位置及大小，鋼板的位置及長度，術(shù)后各種原因引起的切口裂開均是影響療效的關(guān)鍵因素。

2.2.2 外固定支架法外固定支架具有操作靈活、簡單適用的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，只影響局部血供，對下肢整體血液循環(huán)及軟組織無破壞。但外固定支架不夠穩(wěn)定，支架的螺絲容易松脫，甚至?xí)霈F(xiàn)骨折愈合不佳及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥[7]。黎應(yīng)森等[8]臨床研究證實(shí)外固定支架法適用于脛腓骨開放性骨折，能顯著減少術(shù)后感染的幾率，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，治愈率相對提高。陳記明等[9]也證實(shí)脛腓骨開放性骨折應(yīng)當(dāng)首選外固定支架法，尤其是上下關(guān)節(jié)面附近的骨折。曹永福[10]認(rèn)為外固定架術(shù)后不繁瑣，沒有內(nèi)固定鋼板需要取出，避免了二次創(chuàng)傷，有效地增進(jìn)了骨折斷端的愈合。

2.2.3 髓內(nèi)釘法侯永新[11]總結(jié)帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為其不受骨折部位的限制，對軟組織及骨膜帶來的二次創(chuàng)傷較小，能盡早恢復(fù)骨折部位血液循環(huán)；術(shù)中失血量少，減少傷口暴露面積，降低術(shù)后感染率；符合人體力學(xué)的要求，術(shù)后能避免斷端移位；不需外固定輔助治療，術(shù)后可盡早行功能鍛煉。但是受髓內(nèi)釘和髓腔大小的限制，固定容易失敗，使斷端復(fù)位及愈合受到影響，另外骨折碎片嵌進(jìn)斷端、骨膜及軟組織剝離導(dǎo)致血供不足均能影響預(yù)后。故首先應(yīng)對脛腓骨骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，若不能滿意復(fù)位，需在有限范圍內(nèi)進(jìn)行切開，對嵌進(jìn)骨折端的軟組織進(jìn)行及時(shí)清除。婁云龍等[12]發(fā)現(xiàn)彈性髓內(nèi)釘創(chuàng)傷小，比內(nèi)固定術(shù)更適合用于治療脛腓骨多節(jié)段骨折。陳王等[13]臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)髓腔骨圓針配合孟氏架進(jìn)行內(nèi)固定，在治療脛腓骨中下段骨折時(shí)，不僅簡單易行、創(chuàng)傷小，而且術(shù)后無重大并發(fā)癥、下肢功能恢復(fù)較快。張榮潔[14]總結(jié)認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘具有穩(wěn)定骨折斷端，促進(jìn)骨折愈合等優(yōu)點(diǎn)，在治療脛腓骨骨折時(shí)療效優(yōu)于鋼板和外固定支架，張善能[15]同樣證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

3 并發(fā)癥及處理

3.1 疼痛引起患者疼痛的主要原因是骨折創(chuàng)傷及手術(shù)損傷引起炎細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，引起致敏反應(yīng)，術(shù)后疼痛不僅引起組織痙攣、骨折愈合，而且影響患者生活質(zhì)量，胡文勝[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防性給予塞來昔布，可以起到術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。

3.2 發(fā)熱吳振清等[17]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用活解合劑治療骨折術(shù)后發(fā)熱患者，療效較佳，活解合劑中當(dāng)歸、赤芍、紅花、野菊花、柴胡、黃芩、蒲公英、紫花地丁、生地黃、知母、甘草等11味藥，起到了活血祛瘀、滋陰生津、清熱解毒的作用。徐凱捷等[18]運(yùn)用黃芪消腫湯治療骨折術(shù)后非感染性發(fā)熱取得了良好的療效。

3.3 骨筋膜室綜合征肢體長時(shí)間被壓迫或骨折后包扎過緊，引起骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)急性缺血缺氧，即骨筋膜室綜合征（OCS），OCS是外傷患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不及時(shí)治療可能影響肢體功能的預(yù)后。張蕊[19]發(fā)現(xiàn)，使用冰袋外敷運(yùn)用于骨折早期軟組織損傷，能有效控制疼痛，減輕骨折處水腫，縮短手術(shù)等待時(shí)間，減少骨筋膜室綜合征的發(fā)生，使患者盡早接受手術(shù)。

3.4 肺血栓栓塞脛腓骨開放性骨折的患者，在創(chuàng)傷及手術(shù)的過程中，機(jī)體應(yīng)激激活凝血系統(tǒng)，血液瘀滯形成血栓，血栓在靜脈系統(tǒng)隨血液循環(huán)到達(dá)肺部，形成肺栓塞，突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，應(yīng)高度警惕肺血栓栓塞，尤其合并有高凝狀態(tài)的疾病時(shí)。阿拉坦莎等[20]提出清創(chuàng)或手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能減少靜脈內(nèi)膜的損傷，避免使用大劑量止血藥物，必要時(shí)給予小劑量肝素抗凝，患者在允許范圍內(nèi)活動肢體關(guān)節(jié)，不可做過于激烈的活動，如猛然下蹲或站立。

4 小結(jié)

脛腓骨骨折發(fā)生的原因、機(jī)制各異，治療方法不同，雖然各有優(yōu)缺點(diǎn)，但治療目的都是為了減少患者痛苦，使患者盡早康復(fù)。所以要求術(shù)者掌握脛腓骨解剖結(jié)構(gòu)及生理特點(diǎn)，了解各種固定器的生物力學(xué)特征及所對應(yīng)的適應(yīng)癥，聯(lián)合骨折類型來決定治療手段，隨著科技的不斷發(fā)展，生物力學(xué)逐漸應(yīng)用到治療中，為選取器材提供參照；隨著臨床對微創(chuàng)手術(shù)的追求，越來越多的手術(shù)趨向于尋找創(chuàng)傷盡可能小，術(shù)后并發(fā)癥盡可能少的途徑，再加上理論的不斷創(chuàng)新，未來的治療有可能更為個(gè)體化。

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