區(qū)級綜合性醫(yī)院醫(yī)保管理配套措施與協(xié)同效應——基于上海長寧區(qū)中心醫(yī)院的實踐

賀士平

（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保辦 上海 200336）

作為醫(yī)療行為主體的醫(yī)保定點醫(yī)院，如果因違規(guī)行為經(jīng)常發(fā)生而成為醫(yī)保監(jiān)管的重點對象，在全民醫(yī)保形勢下，醫(yī)院的命運肯定岌岌可危；加強自我管控，確立醫(yī)療醫(yī)保合作共贏的時代理念和管理機制，自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定，才是醫(yī)院發(fā)展的根本之道。作為一家區(qū)級二級甲等綜合性醫(yī)院，長寧區(qū)中心醫(yī)院在“升三”的能級提升過程中十分重視醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保管理，建立了科學、有效的醫(yī)療費用管控機制，通過發(fā)揮主觀能動性，取得了明顯的政策協(xié)同效應，醫(yī)?？隙ǎ颊呓泻?，醫(yī)院發(fā)展。

1 確立醫(yī)保管理組織架構(gòu)

醫(yī)保管理的組織架構(gòu)是醫(yī)保管理工作的載體與基礎(chǔ)。醫(yī)院成立了醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組，院長任組長，分管院長任副組長，醫(yī)務、財務、信息、院辦、護理、人保等各職能科室負責人為成員，醫(yī)保辦主任擔任秘書，負責定期召集會議。領(lǐng)導小組是醫(yī)院醫(yī)保的決策和運行的領(lǐng)導機構(gòu)和核心團隊。具體職責有五項：負責醫(yī)院醫(yī)保管理制度的制定、醫(yī)保政策的貫徹落實、院內(nèi)醫(yī)保日常監(jiān)管、半年和年度階段性總結(jié)、醫(yī)療保險醫(yī)療服務績效考核。領(lǐng)導小組的成立和其職責的明確，為做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作提供了有力的組織保障，體現(xiàn)了決策管理層對醫(yī)保工作的高度重視。

2 建立制度與規(guī)范化操作流程

醫(yī)院是新型社會醫(yī)療保險制度中各方利益的交匯點，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作必須處理好醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保患者和醫(yī)院三方的關(guān)系，其工作難度相當大。為此， 以制度規(guī)范醫(yī)保行為，建立并完善院內(nèi)醫(yī)保管理制度尤為重要。為了使醫(yī)院醫(yī)保管理工作有章可循、有據(jù)可依，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保、醫(yī)政等相關(guān)政策，建立了各項工作制度，如就醫(yī)記錄冊管理辦法、信息核驗制度、處方管理辦法、代配藥制度、貴重藥品使用管理規(guī)定、醫(yī)保目錄外診療項目告知制度、自費藥品使用告知制度等。同時，規(guī)章中還包括醫(yī)保業(yè)務流程，如醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程、轉(zhuǎn)診流程、報銷流程等。制度的完善與規(guī)范化操作成為提高醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量的關(guān)鍵。

3 實現(xiàn)精細化管理

3.1 制訂年度醫(yī)保方案。醫(yī)保工作領(lǐng)導小組每年年初召開“臨床科室醫(yī)療費用控制管理預算討論會”，醫(yī)保辦將各科室對指標的需求、申請理由進行匯總，并把調(diào)研后提出的參考意見提交會議討論。醫(yī)院以各科室上一年醫(yī)保各項指標與實際發(fā)生金額為測算基數(shù)，合理調(diào)整個別受新政影響、費用變化較大的項目，結(jié)合現(xiàn)有床位數(shù)、實際工作量等反復測算后，將各項指標分解到科室。各科室在確定年度醫(yī)保總額后，按淡季、旺季分段做預算分解，制定出本科室月、季執(zhí)行計劃，報醫(yī)保辦備考。明確科主任是醫(yī)?？偭靠刂频牡谝回熑稳?，設(shè)立科室醫(yī)保專管員，負責配合與溝通。分配至科室的住院總量中，確定了工作量指標和住院次均費用指標，以確保醫(yī)保服務人次和服務質(zhì)量，不得推諉病人。

醫(yī)保管理注重對重點學科發(fā)展的支持。為配合醫(yī)院提升能級，支持臨床開展新技術(shù)新項目，醫(yī)院設(shè)立了“專項醫(yī)保準備金”，參照上海市三級綜合醫(yī)院評審標準，年度內(nèi)屬重點學科的病例均可從中劃撥醫(yī)保份額，使科室在收治特大、疑難病例時消除了醫(yī)?？己说暮箢欀畱n。

3.2 強化考核。醫(yī)院每年以紅頭文件的形式發(fā)布“臨床科室醫(yī)保費用控制管理實施細則”，詳細規(guī)定了考核內(nèi)容及辦法：門急診考核內(nèi)容包括次均費用、藥占比、復診率，住院考核內(nèi)容包括總量、藥占比、單病種；考核辦法包括月考核、季通報、年平衡結(jié)算，超額部分按百分比從工作量績效獎金分配方案的30%醫(yī)保權(quán)重中同比例扣減緩發(fā)；將各項預算指標的執(zhí)行情況列入科主任和高級職稱醫(yī)師業(yè)績考核內(nèi)容。

醫(yī)院針對年內(nèi)不同階段重點管控項目出臺補充考核措施，如針對2010年醫(yī)保年終清算時醫(yī)院藥品費超標嚴重問題，在2011年的醫(yī)保管理“細則”中增加了“藥品絕對數(shù)”和“基本藥物使用率”的考核，通過“藥比”、“藥費”雙控措施及基本藥物使用率的提高，有效遏制了當年藥品費上升的勢頭；近兩年來高值耗材的使用是醫(yī)院管控的重點，“耗材比”這一關(guān)鍵指標被納入科室綜合目標考核內(nèi)容，有效地提高了醫(yī)院醫(yī)保管理的針對性。與此同時，院內(nèi)網(wǎng)站定期公示科室醫(yī)保數(shù)據(jù)，以督促科室做好醫(yī)療費用管理工作。

3.3 嚴厲處罰醫(yī)保違規(guī)。醫(yī)保辦利用不斷發(fā)展的信息化技術(shù)，定期對全院不合理“空掛號”、“重復掛號”、“假出院”等違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象進行核實和統(tǒng)計。以“空掛號”為例，醫(yī)院按照“就診未開方”、“就診未付費”、“未就診”進行分類，著重對“就診未開方”開展追查，并對異常情況居多的科室或醫(yī)生進行公布和處理；對故意辦理“假出院”使醫(yī)?；颊咴鎏?天以上自費負擔的違規(guī)行為進行更為嚴重的處罰，一旦查實，該患者第二階段的住院費用不算作科室的有效收入，并且在院務會上進行通報批評，責令科室立即整改。

醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務科、藥劑科對今年以來醫(yī)院門診的大處方現(xiàn)象進行嚴厲查處。依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》，結(jié)合醫(yī)保關(guān)于慢病用藥的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院在醫(yī)生診間系統(tǒng)中加載了門診處方用量管理程序：急診處方3天藥量；門診處方7天藥量，特殊情況填寫理由后可開具14天藥量；對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者最多開具1個月藥量?？紤]到患者可能會提前把藥用完，設(shè)置一定天數(shù)的重疊期，不到重疊期一律無法再開同種藥品。后臺監(jiān)控匯總醫(yī)生填寫的理由。充分發(fā)揮臨床藥師的作用，督查診斷與用藥不符、用法用量錯誤等問題，每周進行點評，違規(guī)情況納入科室考核。對情節(jié)嚴重的醫(yī)生采取行政談話或調(diào)離門診崗位。

目前，針對以上違反醫(yī)保的不合理現(xiàn)象所采取的系列管控措施已成為一種長效管理機制，加上各種形式的醫(yī)保政策宣傳，全院醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)的意識明顯增強。持續(xù)改進、合理控制醫(yī)療費用的良好氛圍在臨床科室逐漸形成。

4 醫(yī)院醫(yī)保管理的協(xié)同成效

4.1 醫(yī)?？偭砍闆r得到控制。自2011年醫(yī)院加強醫(yī)保自我管理后，當年醫(yī)院醫(yī)?？偭砍A算指標4.37%，2012年醫(yī)?？偭砍A算指標1.88%，均在可控范圍內(nèi)，且逐年接近指標。而在此之前醫(yī)院每年超支嚴重，最高達16%，不僅給醫(yī)院財務增加了沉重的超額分擔費用，也阻礙了醫(yī)?？傤~控制的順利推進。

4.2 關(guān)鍵指標執(zhí)行情況良好。2011年醫(yī)院門急診醫(yī)保就診量達942400人次，同比增加16.4%，而門急診次均費用下降了0.36%，為166.82元，復診率并未增長，住院人均費用9677.98元，藥占比下降0.35個百分點。2012年門急診醫(yī)保就診量達1028183人次，次均費用174.52元，此為受慢病開藥政策的影響有所上升，但明顯低于全市同級同類醫(yī)院的平均水平。在每季度醫(yī)院集團運行指標評比中，長寧區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)保病人的門診及住院次均費用、人均藥品費始終處于低值，名列六家醫(yī)院之首。

4.3 自覺執(zhí)行醫(yī)保政策氛圍形成。醫(yī)保辦在院領(lǐng)導的大力支持下，經(jīng)過兩年多的真抓實干，全院臨床科室從科主任到新來的醫(yī)生，均對醫(yī)?？偪睾瓦`規(guī)必究的規(guī)則十分關(guān)注和清楚，每月的績效考核出爐，醫(yī)?？哿P情況也成為科室最為關(guān)心的熱點之一。隨著醫(yī)保政策意識不斷強化，醫(yī)生規(guī)范行醫(yī)漸成習慣。

[1] 郭鶯,錢鄰,黃玉瓊,等.醫(yī)保秘書制度在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應用[J].中國醫(yī)療保險,2013,56(5):53-55.

[2] 鄭普生.醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作建設(shè)與策略探討[J].衛(wèi)生軟科學,2011(1):15-17.

[3] 李萬華,張艷芳.在新形勢下醫(yī)療機構(gòu)如何做好內(nèi)部醫(yī)保管理工作[J].中華全科醫(yī)學,2012(11):1800-1802.

[4] 高鑫,郭鶯,錢鄰.醫(yī)院管理與醫(yī)療保險的關(guān)系與利益探討[J].中國醫(yī)院,2010(2):6-9.