昏迷患者的護(hù)理與體會(huì)

丁愛男 伊秋蓮 官淑珍

昏迷患者的護(hù)理與體會(huì)

丁愛男 伊秋蓮 官淑珍

昏迷；護(hù)理；體會(huì)

神經(jīng)外科是昏迷患者最多的科室之一，如何做好患者的護(hù)理是醫(yī)護(hù)人員工作的重中之重，筆者從以下幾方面淺談體會(huì)。

1 定義

昏迷是病情處于危重狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)。

2 病因

昏迷常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及可能影響到中樞神經(jīng)功能的心血管、代謝性疾病等情況。常見的病因。

2.1 顱腦病變顱腦外傷、腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥（腦炎、腦膜炎、腦膿腫等）、腫瘤、癲癇、退行性疾病等。

2.2 顱外疾病心血管疾病：如心力衰竭、心傳導(dǎo)阻滯等疾?。淮x性疾?。禾悄虿∷嶂卸?、低血糖癥、尿毒癥、肝昏迷、阿狄森病危象、電解質(zhì)紊亂、妊娠高血壓綜合征等；中毒性疾?。喝缰亟饘?、苯、二氧化碳、甲醇、殺蟲劑、巴比妥類藥、乙醇、一氧化碳等中毒；其它：如嚴(yán)重感染、高熱中暑、過(guò)敏等。

3 分類

根據(jù)意識(shí)障礙程度分為淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。

3.1 淺昏迷意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)的自發(fā)動(dòng)作，對(duì)周圍事物及聲光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛刺激有反應(yīng)，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反應(yīng)仍然存在，生命征無(wú)明顯改變。

3.2 中度昏迷對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作少，對(duì)比較強(qiáng)烈刺激的各種反射均減弱，如防御、角膜和瞳孔等，若此時(shí)各項(xiàng)生命征有較大的改變，則會(huì)有小便潴留或大便失禁的表現(xiàn)。

3.3 深昏迷全身肌肉表現(xiàn)為松弛，處于完全被動(dòng)的姿勢(shì)，對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命征已有明顯改變，大小便多失禁?？筛鶕?jù)患者的眼動(dòng)、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三大項(xiàng)來(lái)評(píng)估患者的昏迷程度。

4 護(hù)理

護(hù)理重點(diǎn)主要是密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，積極防治感染等。

4.1 病情觀察認(rèn)真觀察及詳細(xì)記錄患者神志變化情況，瞳孔直徑的大小、血壓高低、脈搏波動(dòng)的強(qiáng)弱、呼吸深淺等變化?；杳曰颊咴缙谝?.5～1.0h觀察病情，時(shí)間至少持續(xù)一天，如果病情相對(duì)穩(wěn)定以后可改為每 4小時(shí)一次，體溫也需要每間隔 4小時(shí)測(cè)量一次?；颊弋惓Ｔ飫?dòng)要在床邊監(jiān)測(cè)體溫，以免體溫計(jì)被打破。一旦患者昏迷程度進(jìn)一步加深，瞳孔進(jìn)行性擴(kuò)大，呼吸變成不規(guī)則，脈搏變?nèi)踝兛?，血壓波?dòng)范圍變大，全身抽搐等癥狀，不但要采取相應(yīng)的護(hù)理措施，還要向醫(yī)師報(bào)告及時(shí)予以處理。

4.2 呼吸道護(hù)理關(guān)鍵是要保持患者呼吸道的通暢和防止墜積性肺炎的發(fā)生，昏迷患者會(huì)發(fā)生肺部感染的原因是由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均減弱或消失，使得呼吸道分泌物增多無(wú)法自行咳出。如果發(fā)生嘔吐時(shí)，嘔吐物和咽部分泌物等就非常容易誤吸入氣管。為了保持呼吸道順暢，患者的頭部位置應(yīng)偏向一側(cè)，患者嘔吐物和咽喉部位的痰液需要及時(shí)吸出，如果患者有口舌后墜現(xiàn)象，要把患者下頜托起或?qū)⑸嗬觥；蛘咧每诒茄释夤芊乐狗窝椎陌l(fā)生，除了采取合適體位外，還要定時(shí)翻身拍背，每2個(gè)小時(shí)翻一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)將吸痰管自一側(cè)鼻腔插入氣管內(nèi)，而后抽吸口咽部的分泌物，這樣效果更好。如有缺氧指征應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入 2L/min，氧氣鼻導(dǎo)管和注射用水應(yīng)每日清晨更換一次，以免分泌物阻滯鼻導(dǎo)管而使吸氧失效。如經(jīng)以上處理仍舊缺氧嚴(yán)重，則應(yīng)早期作氣管切開。

4.3 口腔護(hù)理昏迷患者吞咽功能基本喪失，口腔和鼻腔分泌物不會(huì)自行咽下而在口腔內(nèi)堆積，則容易并發(fā)各種細(xì)菌感染或霉菌感染，因此要做好口腔護(hù)理，每天早上和晚上各清潔口腔一次，可選用冷開水、生理鹽水或益口溶液的棉球進(jìn)行口腔清洗，切記棉球蘸水不可過(guò)濕。如有活動(dòng)性假牙者，應(yīng)先將其取下，用冷開水浸泡保存，冷開水每天更換?？谇火つと缬袧兓蝠つて茡p，可用黏膜潰瘍貼，口唇干裂可用陳年的老茶油涂擦，一旦發(fā)生霉菌感染，則在清洗后大蒜汁涂抹。

4.4 眼部護(hù)理昏迷患者大都眼瞼不容易閉合，而且不能瞬目導(dǎo)致角膜外露，角膜干燥容易有異物刺激而發(fā)生角膜炎，角膜潰瘍或結(jié)膜炎，可以每天用硼酸水或生理鹽水清洗眼睛一次，昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的患者，以防角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露引起角膜潰瘍甚至穿孔，可應(yīng)用金霉素軟膏，涂抹雙眼，再用紗布覆蓋。

4.5 泌尿系護(hù)理昏迷患者如果沒有尿潴留者，則膀胱中的尿量達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)反射性的刺激引起一次排尿，如果是男患者，可用陰莖套留接小便，即將陰莖套的套口用膠布固定于陰莖皮膚上，一端剪一小口，插入橡皮管，并用膠布將皮管和陰莖粘勞，小便即可經(jīng)皮管流入盛接瓶?jī)?nèi)，并保持會(huì)陰部清潔；如果是女患者可用尿不濕，每次更換尿布濕后，做好會(huì)陰清洗工作，如需要記錄24小時(shí)尿量者，則應(yīng)留置導(dǎo)尿正確記錄患者排尿情況。

4.6 大便的護(hù)理患者如有大便失禁，很容易造成患者肛門周圍的皮膚及會(huì)陰部皮膚發(fā)紅，糜爛甚至炎癥?？捎靡淮涡约埬蚱瑝|好，一有大便，可以立即更換，如果發(fā)現(xiàn)皮膚有潮紅小紅疹等，可用濕紙巾擦拭肛門口，然后應(yīng)用溫水洗干凈患處，并做好保護(hù)皮膚的措施，如大便干結(jié)，幾天不排便者，可給緩瀉劑如大黃蘇打片或乳果糖口服，同時(shí)可用調(diào)節(jié)腸道的藥物，若仍無(wú)效果，可用開塞露通便或者用生理鹽水500ml灌腸，仍未排便者，應(yīng)套上一次性橡膠手套人工掏糞塊。

4.7 皮膚的護(hù)理關(guān)鍵是保持皮膚的清潔并防止壓瘡的形成。對(duì)長(zhǎng)期昏迷患者，應(yīng)用氣墊床，并在壓瘡易發(fā)生的部位如枕骨粗隆、雙肘部、骶尾部、股骨大粗隆處、二小腿腓骨頭處、雙足的內(nèi)外踝等處用棉墊或軟水袋，并且每2小時(shí)翻身拍背一次，翻身后對(duì)上述易受壓部位皮膚用 33%酒精輕度按摩，如天熱多汗，應(yīng)經(jīng)常用爽身粉，特別是雙側(cè)腋下及腹股溝處要多撲，而且要留有空隙。床單要保持平整、干凈、清潔、干燥，搬動(dòng)患者時(shí)，要將患者平穩(wěn)地抬離床面，不要生拖硬拉，避免皮膚擦傷，昏迷患者感覺喪失，絕對(duì)不可使用熱水袋，嚴(yán)防皮膚燙傷。

4.8 臥位及肢體護(hù)理臥位應(yīng)使患者處于比較舒適的體位，各部分肌肉都要放松，為防止口鼻腔分泌物的排泄堵塞患者呼吸道，患者取側(cè)臥或半臥位。對(duì)于已癱瘓的患者其肢體應(yīng)放置在適當(dāng)?shù)奈恢?，不能被迫壓于患者自己的身體下。各個(gè)關(guān)節(jié)部位要防止過(guò)度屈曲或過(guò)度伸展，要協(xié)助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免各個(gè)大小關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形、痙攣和肌肉萎縮。長(zhǎng)期臥床的患者下肢深靜脈血栓易形成，所以要經(jīng)常活動(dòng)下肢，促進(jìn)下肢靜脈的回流。

4.9 營(yíng)養(yǎng)的支持昏迷患者如無(wú)急性上消化道出血者，鼻飼流質(zhì)應(yīng)在早期進(jìn)行?；颊唛L(zhǎng)期臥床機(jī)體抵抗力差，應(yīng)提供高熱量、高蛋白、高維生素清淡的流質(zhì)飲食。鼻飼流質(zhì)時(shí)溫度不可超過(guò)38℃，以手掌大魚際處試溫不會(huì)感覺燙為宜。每次鼻飼前要先抽胃液，檢查胃管插入的長(zhǎng)度，確定胃管在胃內(nèi)后才可緩慢注入，每次鼻飼量不可太多一般不超過(guò)200ml為宜。鼻飼前后，都要注入少量溫開水，以清潔胃管。每次鼻飼間隔時(shí)間大于2小時(shí)，鼻飼后不能馬上進(jìn)行翻身拍背，以防患者嘔吐。鼻飼管要根據(jù)胃管質(zhì)量定期更換，一般一個(gè)月更換一次。如為硅膠管材料，則可適當(dāng)延長(zhǎng)胃管更換的時(shí)間。

4.10 出入量記錄24小時(shí)出入量的記錄是非常重要的一項(xiàng)護(hù)理記錄，它可作為直接指導(dǎo)醫(yī)生調(diào)節(jié)液體輸入量的依據(jù)及了解腎臟功能的排泄情況，以及出入是否平衡狀況，要求做到及時(shí)準(zhǔn)確的記錄。每次包括24小時(shí)內(nèi)的出入總量。

4.11 生活護(hù)理是一項(xiàng)最基本的基礎(chǔ)護(hù)理，每天早晚為患者洗臉2次，每周剪指趾甲1次，天氣熱時(shí)應(yīng)每天擦澡1次，天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)也要定期給患者擦洗，并定期理發(fā)，男患者要定期剃胡須。女性患者早晚給予梳頭，保持頭發(fā)清潔無(wú)異味。

4.12 搶救準(zhǔn)備患者一旦進(jìn)入昏迷狀態(tài)，應(yīng)做好一些積極的搶救準(zhǔn)備工作，要備好靜脈切開包、氣管切開包、電動(dòng)吸引器、吸痰盤、氧氣、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、胸外按壓板、搶救車、搶救藥物等，依據(jù)不同患者的不同病情做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

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1673-5846(2013)07-0448-02

福建省三明市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建三明 365000