112例腦出血微創(chuàng)穿刺治療護(hù)理體會(huì)

劉亞芹

112例腦出血微創(chuàng)穿刺治療護(hù)理體會(huì)

劉亞芹

目的總結(jié)應(yīng)用顱腦微創(chuàng)穿刺治療腦出血的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)112例患者進(jìn)行回顧性研究，分析術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果治療112例，死亡18例，存活94例。無(wú)1例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論顱腦微創(chuàng)穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全、損傷小，對(duì)腦出血有滿意的臨床治療效果。術(shù)前、術(shù)后做好心理護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和嚴(yán)密觀察，保持引流管通暢，是預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥，取得治療成功的重要保證。

顱腦微創(chuàng)穿刺；腦出血；護(hù)理

腦出血是一種病死率和致殘率均很高的急性腦血管疾病，占所有卒中的 10%～30%[1]。微創(chuàng)錐顱置管血腫清除術(shù)已成為高血壓腦出血治療的基本方法之一[2]。而嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)前、術(shù)后精心護(hù)理和防治并發(fā)癥，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵?，F(xiàn)收集我院近6年來(lái)采用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針治療腦出血112例，結(jié)合6年的臨床實(shí)踐，對(duì)微創(chuàng)術(shù)前后的護(hù)理措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組 112例為我科自 2006年 11月～2012年11月收治的高血壓性腦出血及原發(fā)腦室出血患者，男74例，女38例；年齡39～82歲，平均58.8歲。臨床表現(xiàn)：入院時(shí)偏癱79例，失語(yǔ)38例，昏迷58例，其中深昏迷12例，腦疝9例?；坠?jié)區(qū)68例，腦葉19例，丘腦8例，出血破入腦室22例，原發(fā)腦室出血17例。所有患者均經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)，出血量按多田公式計(jì)算，30～50ml 62例，51～80ml 39例，80ml以上11例。術(shù)前意識(shí)狀態(tài)按GCS分級(jí)：＜8分59例，8～10分38例，＞10分15例。出血至手術(shù)時(shí)間：6h以內(nèi)11例，6～12h 54例，12～24h 30例，＞24h 17例。

1.2 方法本組112例患者中，73例僅腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血患者采用 YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，對(duì)血腫行定向穿刺、抽吸、沖洗、引流。22例出血破入腦室患者有16例采用血腫定向穿刺+腦室引流，另6例繼發(fā)腦室出血及所有原發(fā)腦室出血采用單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流。

2 結(jié)果

本組存活94例，其中68例偏癱肢體功能于7～28天逐漸恢復(fù)，肌力由0～1級(jí)恢復(fù)到2～4級(jí)；19例在 4周內(nèi)語(yǔ)言、肌力完全恢復(fù)。住院日最長(zhǎng) 35天，最短2天，平均14.5天。死亡18例，病死率為16.1%，其中3例腦疝術(shù)中死亡，術(shù)后再出血死亡7例，急性腎衰死亡2例，合并慢阻肺伴感染、呼吸衰竭死亡4例，心衰及心律失常死亡2例。

3 護(hù)理措施

腦出血預(yù)后與急性期護(hù)理有直接關(guān)系，合理的護(hù)理十分重要[1]。

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 體位頭部抬高 15～30°較合適，既有利于減輕腦水腫并保持腦血流量，又能保持呼吸道通暢。切記無(wú)枕仰臥。凡意識(shí)障礙患者宜采用側(cè)臥位，尤以健側(cè)臥位為主，頭稍前屈，以利于口腔分泌物流出，并減輕血腫對(duì)中線壓迫和減少偏癱側(cè)肢體深靜脈血栓形成。

3.1.2 飲食與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良是腦出血患者常見(jiàn)的易被忽視的并發(fā)癥。重癥意識(shí)障礙者急性期 1～3天應(yīng)禁食，靜脈補(bǔ)給足夠能量與維生素，發(fā)病 48小時(shí)后若無(wú)活動(dòng)性消化道出血，可鼻飼流質(zhì)飲食?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清、咳嗽反射良好、能吞咽時(shí)可停止鼻飼。應(yīng)注意喂食時(shí)宜取 45°半臥位，飲食宜做成糊狀，流質(zhì)均應(yīng)選用茶匙喂食，喂食出現(xiàn)嗆咳可拍背。

3.1.3 呼吸道護(hù)理注意保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)翻身拍背，鼓勵(lì)患者盡量用力咳嗽，咳嗽無(wú) 力痰多時(shí)可超聲霧化吸痰，痰多、呼吸困難且經(jīng)鼻吸痰困難者，以及意識(shí)障礙較重估計(jì)短期內(nèi)難以清醒者宜盡早氣管切開(kāi)。

3.1.4 褥瘡防治與護(hù)理昏迷及完全性癱瘓者易發(fā)生褥瘡，要定時(shí)翻身，保持皮膚干燥清潔，在骶部、足跟及骨隆起處加墊氣圈，并經(jīng)常按摩皮膚及活動(dòng)癱瘓肢體以促進(jìn)血液循環(huán)，皮膚發(fā)紅可用70%酒精或溫水輕揉，涂以3.5%安息香酊。

3.1.5 保持大便通暢常用手輕揉患者腹部以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，便秘者可給予肛用栓劑如甘油栓、開(kāi)塞露等，或緩瀉劑如植物油、石蠟油、果導(dǎo)等口服，亦可用瀉藥番瀉葉3～9g泡服。

3.1.6 泌尿護(hù)理原則是保證排尿通暢，預(yù)防尿路感染和訓(xùn)練排尿功能。由于臥床及意識(shí)障礙，患者易出現(xiàn)尿潴留或尿失禁，需注意明辨充溢性尿失禁。在輕度尿潴留時(shí)，可將手掌放在膀胱底部輕輕按摩加壓，使膀胱盡量一次性排空。不可壓膀胱中部，用力也不能太大，以防逆行感染及膀胱破例。也可試用聽(tīng)流水聲、溫水緩慢沖洗外陰或下腹部熱敷等方法刺激膀胱收縮排尿。在按壓等無(wú)效或重度尿潴留時(shí)可留置導(dǎo)尿。對(duì)于尿失禁，男女有別。男患者可用陰莖套等引流尿液到貯尿瓶?jī)?nèi)，但需注意定時(shí)取下陰莖套使局部清潔干燥。女患者則要及時(shí)更換尿布，每次小便后用溫水擦洗會(huì)陰部。不應(yīng)為保持干燥而留置導(dǎo)尿管，增加尿路感染機(jī)會(huì)。

3.1.7 靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理腦出血后靜脈血栓栓塞的主要原因?yàn)榛顒?dòng)障礙和血液高凝狀態(tài)[3]，且患者一般年齡較大，多伴有心肺功能不全及體循環(huán)淤血，易于形成靜脈血栓。應(yīng)加強(qiáng)肢體活動(dòng)，按摩四肢以促進(jìn)血液循環(huán)，并勤于翻身。盡早使用間歇充氣加壓裝置（IPC）可有效預(yù)防深靜脈血栓形成[4-5]。

3.2 顱腦微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的護(hù)理

意識(shí)清醒者做好術(shù)前解釋安慰工作，爭(zhēng)取患者及家屬全力配合。煩躁者應(yīng)加約束帶和專人固定，必要時(shí)予以藥物鎮(zhèn)靜。術(shù)前、術(shù)中要詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔大小、肢體活動(dòng)情況、語(yǔ)言反應(yīng)能力，以便術(shù)后對(duì)比，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。①患者剃全頭：血腫清除術(shù)時(shí)病側(cè)朝上臥位，頭盡量與床面平行；腦室引流術(shù)取枕仰臥位。②引流袋高度：血腫引流時(shí)引流管袋應(yīng)低于頭顱穿刺位置以利于血腫腔內(nèi)殘留積血不斷流出。而腦室引流時(shí)則應(yīng)將引流管抬高距顱中心水平10～15cm，以維持正常腦脊液壓力。③注意保證引流管通暢：如引流不暢，注意檢查引流管有無(wú)折疊、扭曲、受壓現(xiàn)象。在排外以上物理性梗阻因素及低顱壓等情況后，應(yīng)懷疑系血塊或腦組織碎塊阻塞，可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針以2ml負(fù)壓輕輕向外抽吸。必要時(shí)通知醫(yī)生予以沖洗。④注意觀察引流液的量和顏色：血腫清除術(shù)時(shí)引流液多為暗紅色，如有新鮮血引出，應(yīng)考慮有無(wú)再出血，及時(shí)通知醫(yī)生，必要做好開(kāi)顱止血的術(shù)前準(zhǔn)備。腦室引流時(shí)則需觀察引流的速度及量，切忌引流過(guò)快，以免減壓過(guò)快至腦室塌陷，一般以每日不超過(guò)400ml為宜。⑤密切觀察傷口局部變化：在觀察局部傷口有無(wú)滲出的同時(shí)，尚需注意穿刺部位有無(wú)波動(dòng)感，以排外帽狀腱膜下血腫形成。⑥防止感染：引流管、引流袋要無(wú)菌處理，引流傷口處紗布要保持清潔干燥，改變頭位和搬動(dòng)時(shí)要夾閉引流管以避免倒流引起顱內(nèi)感染。腦室引流要每日更換引流袋，引流管末端在更換前要用 2.5%碘酊或75%乙醇消毒后再接引流袋，結(jié)合部用無(wú)菌紗布包裹，更換時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。引流中腦室液如變渾濁，呈毛玻璃樣或有絮狀物，有可能已發(fā)生顱內(nèi)感染，應(yīng)立即將引流袋放低以引流出感染的腦室液，并做細(xì)菌培養(yǎng)。⑦血腫基本清除，無(wú)高顱壓表現(xiàn)，頭顱CT示中線無(wú)明顯移位時(shí)，盡快拔出穿刺針。腦室引流則應(yīng)夾管觀察1～2天，如病情平穩(wěn)方可拔針，但一般不超過(guò)7天。過(guò)久易增加感染機(jī)會(huì)[6]。

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R473.6

A

1673-5846(2013)07-0446-03

無(wú)為縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽蕪湖 241000