高位與低位小腸瘺的護理

曹建鳳

小腸瘺是胃腸外科常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于外科手術(shù)適用范圍的不斷擴大，以及同一患者可能接受多次腹部手術(shù)治療，導(dǎo)致目前小腸瘺的發(fā)生率有升高趨勢。小腸瘺分為高位與低位瘺，十二指腸及屈氏韌帶下方100cm范圍內(nèi)的腸瘺為高位瘺，遠段回腸瘺則為低位瘺。高位小腸瘺主要引起體液、電解質(zhì)大量丟失、酸堿失衡及皮膚腐蝕，低位小腸瘺主要引起感染及營養(yǎng)不良，因此兩者護理的側(cè)重點有所不同[1]?，F(xiàn)總結(jié)我科2005～2010年間共收治的32例小腸瘺患者的臨床護理資料，并分析高位與低位小腸瘺的護理特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料腹部手術(shù)后并發(fā)腸外瘺 32例，男21例，女11例，年齡17～75歲，平均43.5歲。高位小腸瘺18例（十二指腸瘺及距Treitz韌帶100cm內(nèi)的空腸瘺），低位小腸瘺14例。

1.2 護理方法

1.2.1 糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡腸瘺患者至少每天測血清電解質(zhì)1次，以指導(dǎo)臨床補液。

1.2.2 局部皮膚護理用0.9%氯化鈉溶液清洗瘺口處皮膚，禁止用酸性、堿性或含有酒精成分的消毒劑，及時清理從瘺口流出的消化液及糞便，隔開瘺口與已損傷的皮膚，以防止消化液對皮膚的再次損害。皮膚干后，利用無菌棉簽交替涂抹氧化鋅軟膏與濕潤燒傷膏，每日2～3次，同時配合紅外線烤燈行局部照射理療。

1.2.3 營養(yǎng)支持患者一旦確診出現(xiàn)腸瘺，在內(nèi)環(huán)境及生命體征穩(wěn)定后，早期（3～5d）即應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN），同時應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素1～2W；待每天引流量小于100ml時，停用生長抑素，改用生長激素，連續(xù)用10d左右，并根據(jù)患者腸道情況逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.4 感染控制加強瘺口的局部引流，及時進行細菌學(xué)檢查，應(yīng)用有效抗生素控制感染，并注意控制肺部感染及真菌感染。

1.2.5 心理護理由于長期患病或手術(shù)創(chuàng)傷，患者出現(xiàn)悲觀、恐懼、焦慮情緒，加之腸瘺滲出液的刺激帶來不適和長期失眠，患者情緒更加低落。護士向患者耐心解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的、方法和結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，促進患者對治療的配合[2]。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)治療后，絕大部分瘺后2周內(nèi)感染即局限，瘺口自愈，瘺出量逐漸減少，18例高位瘺應(yīng)用生長抑素后瘺液減少較快，其中10例保守治療后在2～8個月內(nèi)自愈，8例不能自愈的行確定性手術(shù)后治愈。低位小腸瘺14例，其中11例保守治療10例成功，3例手術(shù)治療后治愈。全組32例患者均治愈出院，無死亡病例。

3 討論

腸瘺的病因很多，其中屬腹部手術(shù)并發(fā)癥的腸瘺占半數(shù)以上，病死率高（6.2%～18.2%）、療程長、花費多，患者可能需要多次手術(shù)，痛苦大。近年來，隨著重癥監(jiān)護治療技術(shù)進步營養(yǎng)支持得到改善，生長抑素與生長激素及治療策略等因素改變，腸瘺的病死率已明顯下降[3]。

腸外瘺保守治療的原則為糾正水電解質(zhì)、酸堿失衡，改善引流、控制感染、減少消化液分泌、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。經(jīng)保守治療患者瘺口3個月后未愈合可考慮擇期手術(shù)。手術(shù)方式有腸切除吻合、腸瘺曠置術(shù)、帶血管蒂腸漿肌層片修復(fù)術(shù)、腸排列固定術(shù)、近端結(jié)腸造瘺術(shù)等[4]。

3.1 高位小腸瘺護理高位小腸瘺的主要風(fēng)險在于大量消化液丟失導(dǎo)致的嚴重水電解質(zhì)和酸堿失衡，因此護理時應(yīng)主要著眼于此。醫(yī)護人員應(yīng)注意患者的脫水狀況，如計24小時出入量、尿量，以及觀察患者有無脫水癥狀。同時應(yīng)注意有無出現(xiàn)明顯的電解質(zhì)、酸堿失衡導(dǎo)致的相關(guān)癥狀，如心率、呼吸、意識、肌力的改變等情況。此外高位小腸瘺的另一個主要特點就是瘺口部位皮膚的嚴重腐蝕，因此應(yīng)加強瘺口的引流和皮膚護理，臨床護理上可采取雙套管負壓吸引引流，并及時清除滲漏到皮膚的消化液，可在瘺口上使用兩件式的造口袋，并每天更換敷料及造口袋1次。對已腐蝕的皮膚保持干燥，可采取氧化鋅軟膏、濕潤燒傷膏交替使用，每天更換2～3次，并對周圍紅腫的皮膚進行紅外線理療。同時亦應(yīng)注意加強營養(yǎng)支持護理，此類患者多在瘺口遠端腸道進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，因此應(yīng)進行相關(guān)護理[5]。

3.2 低位小腸瘺護理低位小腸瘺的主要風(fēng)險在于嚴重的營養(yǎng)不良和感染。因為瘺口位置低，以及部分消化液可能漏入腹腔而加重感染，而有功能的腸道較短導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)吸收障礙。因此護理的關(guān)鍵在于首先控制感染，注意對患者瘺口通暢引流，防止消化液污染腹腔，同時應(yīng)加強患者翻身、活動，避免墜積性肺炎、泌尿系感染以及深部的真菌感染，并及時留取患者的痰、尿、血液標本進行細菌學(xué)檢查以選用敏感抗生素。護理的另一關(guān)鍵是腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的護理，因此類患者在早期多采取腸外營養(yǎng)支持，因此需加強對靜脈穿刺部位的護理，并注意檢測血糖、電解質(zhì)的監(jiān)測，并預(yù)防代謝紊亂。在治療的后期多采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持，此時應(yīng)注意除對腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的護理外，尚應(yīng)注意應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的惡心、嘔吐、吸入性肺炎、腹脹等的護理，以及因腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的漏出液增多的處理[6]。

小腸的高位瘺和低位瘺的臨床特點不一樣導(dǎo)致護理工作的側(cè)重點不同，在臨床護理工作中應(yīng)特別注意。有針對性的護理才能有效地促進小腸瘺患者的恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]顧蘭玉.腸瘺患者的護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2008,10(2):118.

[2]張玉榮,吳愛須.腸外瘺護理的研究進展[J].河北醫(yī)藥,2010,32(8):988-990.

[3]袁暉,黃波,李偉明,等.腸外瘺62例臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2010(1):25-27.

[4]劉彤.淺談促進腸外瘺非手術(shù)愈合基本措施[J].國際外科學(xué)雜志,2007,34(8):516-518.

[5]仲蓓,姜艷,陸蓮芳,等.腸瘺病人的護理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(2):170.

[6]孫元水,邵欽樹,許曉東,等.32例十二指腸外瘺的營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志,2010(9):681-683.