經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的觀察及護理對策

卜彩英 陳香玉

經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的觀察及護理對策

卜彩英 陳香玉

目的探討經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的觀察及護理對策。方法回顧性總結(jié)2011年1月至2012年12月行PCNL患者，分析術后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及護理對策。結(jié)果33例手術患者中術后出血3例、術后感染1例、胸腔積液1例、腹腔積液1例，患者經(jīng)積極治療和完善的護理，均痊愈出院。結(jié)論及早發(fā)現(xiàn)并及時處理PCNL術后并發(fā)癥是泌尿外科護理工作的一個重點，能有效避免不良后果的產(chǎn)生，是保證手術成功的關鍵。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術；并發(fā)癥；護理對策

經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）具有創(chuàng)傷小、出血少、適應癥廣、療效確切、可反復操作、恢復快等優(yōu)點，臨床已取代開放性切開取石術，成為治療一些較大的、多發(fā)性的以及并發(fā)不同程度腎功能損害的復雜性腎結(jié)石的首選方法[1]，能最大程度清除結(jié)石，恢復腎功能。經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥發(fā)生率為5%～14%[2]，常見并發(fā)癥有出血、感染、胸腔積液積氣、腹腔積液、雙J管移位等。我院自2011年1月至2012年12月行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術33例，6例患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)過細心觀察，積極預防及治療和完善的護理，均痊愈出院?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組33例患者，男16例，女17例；年齡26～76歲，平均年齡49.7歲；病史最長20年，最短1年。單側(cè)腎結(jié)石23例，雙側(cè)腎結(jié)石10例；左側(cè)15例，右側(cè)18例；并發(fā)腎功能損害8例。

1.2 手術方法①麻醉：采用腰硬麻醉或全麻。②建立人工腎積水：患者取截石位，放置輸尿管導管，在膀胱鏡下經(jīng)尿道放入輸尿管導管及合適型號的尿管，建立人工腎積水。③定位：采用健側(cè)臥位或俯臥位，用B超定位穿刺點和方向。④穿刺：皮膚穿刺點一般選擇在腋后線第12肋下緣1～2橫指處，可根據(jù)術中情況調(diào)整穿刺點位置，使用腎造瘺套裝穿刺器，B超實時引導下穿刺進入腎臟，取出穿刺針內(nèi)芯，助手用注射器經(jīng)輸尿管導管注水，當見到穿刺針口處有水流出即可確定穿刺成功。經(jīng)套管針放入斑馬導絲，去除穿刺針。用擴張器由細至粗逐步擴大通道。一般擴張至18F大小即可，留置擴張器外套，取出擴張器，建立工作通道。將操作鞘置入腎盞或腎盂。然后在經(jīng)皮腎鏡下采用鈥激光碎石取石，結(jié)石擊碎后較大碎石用異物鉗夾出，小碎石隨沖洗液沖出。手術結(jié)束時順行放置雙J管，常規(guī)留置腎造瘺管及尿管。術后3～5d復查B超或KUB，了解手術效果及雙J管放置情況。如結(jié)石不能一次取干凈，間隔一周后行二期取石，腎造瘺一般停留5～7d，雙J管2～4周拔除。

2 結(jié)果

本組33例患者均手術順利成功，其中3例術后并發(fā)出血、1例并發(fā)術后感染、1例并發(fā)胸腔積液、1例并發(fā)腹腔積液。全部患者均于術后7～12d痊愈出院，結(jié)石清除率97.59%。

3 并發(fā)癥的觀察及護理對策

3.1 出血出血是經(jīng)皮腎鏡取石術最常見、最嚴重的并發(fā)癥[3]，其發(fā)生原因為：①擴張通道時造成腎實質(zhì)損傷；②穿刺部位欠準確，損傷腎實質(zhì)內(nèi)血管、肋間血管；③結(jié)石過大，手術時間長，易造成嚴重的出血；④術后過早下床及腹壓增高；⑤術前ESWL可引起腎臟增大、水腫、實質(zhì)的撕裂、皮髓質(zhì)連接處的中斷及瘢痕腎形成等腎實質(zhì)的損傷，導致PCNL術損傷血管而出血[4]。術后必須密切觀察患者生命體征、面色的變化，腎造瘺、尿管引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口滲液、滲血情況。本組出血3例，其中2例因結(jié)石過大，術前并發(fā)腎功能損害，

手術時間過長所致；1例發(fā)生在手術后3天，吸煙史長達20年的患者出現(xiàn)咳嗽所引起。以上3例術后出血病例均表現(xiàn)為腎造瘺管及尿管引流液由淡紅色變?yōu)轷r紅色，且易凝結(jié)成血塊，患者輕度煩躁，血壓稍低于正常，脈壓差縮窄，心率、呼吸加快；四肢皮膚冰冷、蒼白、輕度發(fā)紺，血紅蛋白及血球壓積下降，CVP下降并早期表現(xiàn)休克，切口敷料大量滲血，患者訴腎區(qū)脹痛。處理：立即夾閉腎造瘺管，使血液在腎盂腎盞內(nèi)形成血腫，壓力升高，起到壓迫止血作用；同時要保持尿管通暢，必要時予生理鹽水行持續(xù)膀胱沖洗，囑患者臥床休息，減少活動，開放2～3條靜脈快速補充血容量，并配合輸血等措施，遵醫(yī)囑迅速使用止血藥。本組中3例術后出血患者均及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理，生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白及血球壓積上升，CVP正常，24～48h后重新開放腎造瘺管，尿液轉(zhuǎn)淡紅，出血停止。其中1例需行腎動脈栓塞術。

3.2 感染經(jīng)皮腎鏡術后全身炎癥反應綜合癥的發(fā)生率高達9.8%，嚴重者出現(xiàn)感染性休克而需要搶救，感染的原因可能與患者自身因素有關，如年齡偏大、合并糖尿病、免疫功能下降等；灌注沖洗液及手術時間長，腎盞內(nèi)壓力過高，尤其是術前有尿路感染病史者更易發(fā)生。本組1例并發(fā)泌尿系感染，患者有不同程度的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)2～3d，體溫在38.5～39.5℃，中段尿培養(yǎng)有菌生長。所以，經(jīng)皮腎鏡手術后要密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，若患者出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏加快、血壓下降、寒戰(zhàn)等，要立即通知醫(yī)生，并給予抗感染和（或）抗休克治療。因此，手術前有尿路感染病史者術前應做血、尿常規(guī)和中段尿培養(yǎng)，待感染控制后再行手術，以減少手術期間的感染。術后遵醫(yī)囑使用敏感抗生素3～5d，囑患者多飲水，以達到內(nèi)沖洗的目的，同時保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，患者常規(guī)留置腎造瘺、導尿管、雙J管，給予充分引流能降低術后腎盂腎盞內(nèi)壓力升高，術前30min給予靜脈輸注抗生素，拔除腎造瘺管后常規(guī)口服抗生素1周，可有效降低感染并發(fā)癥的發(fā)生。切實做好各引流管的護理工作，保持引流管的通暢，繼續(xù)使用抗生素；嚴密監(jiān)測體溫的變化情況；觀察引流液的色、量和性狀，如有異常，立即報告醫(yī)生；如果導尿管堵塞，可予膀胱沖洗；造瘺管堵塞，予低壓沖洗；防止尿液反流。對高熱患者給予藥物及物理降溫，加強傷口換藥，保持切口敷料干潔。此例患者經(jīng)充分抗感染治療，完善護理后痊愈。

3.3 胸腔積液積氣胸腔積液積氣的發(fā)生原因是經(jīng)11肋穿刺腎上盞，造成胸膜腔損傷。術后應嚴密觀察患者呼吸及心前區(qū)情況；本組1例患者術后12h出現(xiàn)心前區(qū)輕度不適、胃脹、食欲不振；24h后心前區(qū)不適癥狀加重并出現(xiàn)胸悶、胸痛，伴呼吸急促、口唇發(fā)紺、惡心、嘔吐，即查床邊胸片提示胸腔大量積液、積氣。處理：取半臥位，給予中流量吸氧，即床邊行胸腔閉式引流，同時做好嘔吐物的處理，保持呼吸道通暢，防止窒息。48h后拔除胸腔閉式引流管，患者呼吸平順，胸痛癥狀消失，胃納佳。

3.4 腹腔積液操作中擴張器插入過深或器械移動幅度過大容易損傷腎盂，另術中需使用大量灌注液，所以，灌注液外滲是經(jīng)皮腎鏡術常見的并發(fā)癥。本組1例出現(xiàn)腹腔積液，術后患者出現(xiàn)呼吸急促、腹膨隆，腹部呼吸運動減弱、腹脹、腹痛、全腹有壓痛及反跳痛，即給予禁食、半臥位、輸液以糾正水電解質(zhì)失衡，加強抗感染處理，自行吸收，3～4d癥狀消失。

3.5 雙J管移位術后放置雙J管可充分引流腎盂尿液，使腎積水得以緩解，有利于吻合口愈合，防止輸尿管梗阻。但置管后患者易出現(xiàn)膀胱刺激征、腰痛、血尿等癥狀，應指導患者避免劇烈運動，勤排尿，避免腹壓增高，保持大便通暢，預防便秘，尤其是突然下蹲運動，應防止雙J管發(fā)生移位或滑脫[5]，若發(fā)現(xiàn)脫出，及時來院就診。

4 健康宣教

針對性的健康宣教對預防經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。術后囑患者臥床休息3～4d，勿劇烈活動，如活動后引流管尿液變鮮紅，應繼續(xù)臥床休息，腸道恢復排氣后囑多飲水，2000ml/d以上，勤排尿，多進食高纖維素的食物，保持大便通暢，避免用力排便，預防感冒，有吸煙史者，術前一周應戒煙，避免腹壓增高，指導患者妥善固定腎造瘺管，避免用力牽拉，防止脫落。告知患者術后4～6周回醫(yī)院拔除雙J管，定期電話隨訪，詢問患者情況，停留雙J管期間，腰部勿劇烈運動，盡量減少彎腰或突然下蹲動作，以防雙J管脫落，指導患者觀察尿液顏色、量，有無腰痛、發(fā)熱，如發(fā)現(xiàn)異常情況及時到醫(yī)院就診。同時指導患者調(diào)整飲食結(jié)構，盡量減少或避免攝入含草酸鹽、脂肪、糖類、蛋白質(zhì)、鈣等易形成腎結(jié)石的食物[6]。

[1] 張慕淳,朱繼紅,林奇彥,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后遲發(fā)大出血的原因及防治策略[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(12)：822-824.

[2] 高虹.經(jīng)皮腎鏡治療腎復雜性結(jié)石并發(fā)癥觀察與護理[J].護士進修雜志,2010,25(1)：86-87.

[3] 謝丹.經(jīng)皮腎穿刺取石術出血的原因及干預進展[J].全科護理,2011,9(18)：1666-1667.

[4] Stoller ML, Meng MV. Urinary Stone Disease[M]. San Francisco： Humana Press, 2007：519-522.

[5] 劉正友,陸昌萍.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術的護理[J].中國實用護理雜志,2011,27(4)：33.

[6] 蔣小紅.體外沖擊波碎石術治療腎結(jié)石患者的健康教育[J].中國實用護理雜志,2011,27(9)：67.

R473.6

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1673-5846(2013)04-0083-03

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