婦產(chǎn)醫(yī)院生育保險醫(yī)療服務(wù)的實踐路徑——以北京婦產(chǎn)醫(yī)院為例

嚴(yán)松彪 肖艷萍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京 100026）

作為五項社會保險之一的生育保險，與醫(yī)療保險、工傷保險一樣，與醫(yī)療機構(gòu)有著千絲萬縷的聯(lián)系，與婦產(chǎn)醫(yī)院的關(guān)系更加密切。做好生育保險醫(yī)療服務(wù)管理工作，是婦產(chǎn)醫(yī)院義不容辭的責(zé)任。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院是三級甲等?？漆t(yī)院。2012年門、急診量108萬人次，住院3.1萬人次，出生嬰兒12431名，全市第一。作為婦產(chǎn)專科醫(yī)院，承擔(dān)的生育保險工作量和責(zé)任遠(yuǎn)大于其他醫(yī)院。因此，做好生育保險中的醫(yī)療服務(wù)管理工作是婦產(chǎn)醫(yī)院管理服務(wù)工作的重點。多年來，醫(yī)院深入研究生育保險的特點，掌握其規(guī)律和要求，采取多種措施改進(jìn)生育保險參保人員就診流程及管理方式，并針對實踐中出現(xiàn)的難點提出解決方法和建議，與生育保險管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)共同做好相關(guān)的管理服務(wù)工作，為生育保險參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

1 生育保險的特點分析

1.1 生育保險的政策特點

北京市規(guī)定，企業(yè)職工生育保險對女職工生育產(chǎn)前檢查、住院自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)、計劃生育手術(shù)醫(yī)療費用予以生育保險基金支付，并給予一定的服務(wù)參考項目；生育保險執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定。

這表明，生育保險與基本醫(yī)療保險在政策上既有區(qū)別又有聯(lián)系，區(qū)別在于二者是兩項保險制度，有各自的保障對象和保障范圍。生育保險和基本醫(yī)療保險在醫(yī)療費用的支付上要遵循各自的管理規(guī)定，基金使用是分開的，不能相互替代、交叉或混淆；聯(lián)系在于兩項保險使用同樣的“三個目錄”。而且，從政府管理和經(jīng)辦服務(wù)來看，各地普遍將生育保險與基本醫(yī)療保險合并在人力資源社會保障部門及其所屬的經(jīng)辦機構(gòu)，沒有單獨設(shè)立行政管理與經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)。

1.2 生育保險的醫(yī)療服務(wù)特點

生育保險與基本醫(yī)療保險均需要醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)。在婦產(chǎn)醫(yī)院，生育者同時又是就診患者的“一身二任”現(xiàn)象屢見不鮮，由生育引發(fā)的診療需求，從醫(yī)療服務(wù)上往往難以區(qū)分是生育保險醫(yī)療服務(wù)還是醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)；從基金使用上，也難以區(qū)分是生育保險或是醫(yī)療保險的支付范圍。而且，隨著生育婦女大齡化的發(fā)展，以及人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)的大量增加，生育中的醫(yī)療服務(wù)需求也會相應(yīng)增加，兩項保險服務(wù)交織難分的現(xiàn)象將會更加普遍。據(jù)2012年統(tǒng)計，在醫(yī)院產(chǎn)科按照生育保險結(jié)算的6128名產(chǎn)婦中，集“生產(chǎn)與診療”于一身的有581人次，占產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)的10.55%，且有逐年增加的趨勢。這種現(xiàn)象給醫(yī)院特別是婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的生育保險管理帶來新問題、新挑戰(zhàn)。因為婦產(chǎn)醫(yī)院接收的產(chǎn)婦遠(yuǎn)比同級別的綜合性醫(yī)院要多，發(fā)生的“生產(chǎn)與醫(yī)療”難以區(qū)分的概率必然會升高。要求婦產(chǎn)醫(yī)院必須掌握區(qū)分兩項保險服務(wù)的本領(lǐng)，確保兩項基金發(fā)揮各自的保障功能。

2 醫(yī)院生育保險政策實踐

2.1 明確內(nèi)容，分類管理

為了解決生育保險醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)難以區(qū)分的問題，醫(yī)院選擇了統(tǒng)一管理下的分類管理。具體做法是：將兩項保險各自所包含的內(nèi)容、主要政策區(qū)別予以明確的劃分；再以科別管理為依據(jù)進(jìn)行分類管理，將生育保險分為生育、計劃生育兩類，進(jìn)而對應(yīng)相應(yīng)科室進(jìn)行二級劃分，即產(chǎn)科主要做好生育服務(wù)及費用的限額報銷管理工作，同時針對妊娠期合并其他疾病如糖尿病、高血壓等納入基本醫(yī)療保險管理；計劃生育科則負(fù)責(zé)做好計劃生育醫(yī)療服務(wù)及費用的限額報銷管理；婦科的疾病治療服務(wù)及支付納入基本醫(yī)療保險范圍，但不包括體檢、不孕不育癥治療之類的費用支付。在分類管理的內(nèi)容與科室職責(zé)明確后，醫(yī)院再以科室為單位進(jìn)行相應(yīng)的政策培訓(xùn)，以確保各項費用的申報符合相關(guān)的政策規(guī)定。

以科別管理來落實分類管理，使分類管理有了明確的職責(zé)分工，收到了預(yù)期的效果。在生育保險與醫(yī)療保險政策有交叉（如使用的三個目錄相同）、患者雙重保險身份（既是生育保險參保者又是醫(yī)療保險參保者）、生育保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)日均門診量達(dá)3000人次的情況下，兩項保險的醫(yī)療費用申報管理實現(xiàn)了界限清晰，準(zhǔn)確無誤。

2.2 梳理政策，優(yōu)化流程

醫(yī)院醫(yī)保辦公室為了做好生育保險生育費用、計劃生育費用的管理，對生育保險政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理，力求融會貫通，以提升執(zhí)行的準(zhǔn)確性和辦事效率。具體做法是，與醫(yī)務(wù)部門、門診辦公室、產(chǎn)科、計劃生育科的臨床專家分別進(jìn)行座談，對北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定中的相關(guān)政策內(nèi)容和管理規(guī)定進(jìn)行專業(yè)界定，重點明確生育保險支付方式所包含的內(nèi)容，探索在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時怎樣合理控制費用，以實現(xiàn)保方、患方和醫(yī)方的共贏?？紤]到目前本市生育保險參保人員門診就醫(yī)時，其產(chǎn)前檢查、計劃生育醫(yī)療費用還需要全額現(xiàn)金交費，醫(yī)院醫(yī)保辦公室從方便患者出發(fā)，就如何優(yōu)化就診流程及收費流程與臨床科室、信息部門、財務(wù)部門等共同進(jìn)行專題商定，采取事先告知、引導(dǎo)服務(wù)、提供個性化咨詢服務(wù)等多種方式，確保參保的生育、計劃生育人員門診就醫(yī)方便快捷、省時省力，并實現(xiàn)一次性全額現(xiàn)金交費，基本上沒有發(fā)生因告知不到位導(dǎo)致參保人員往返奔波的現(xiàn)象。同時，醫(yī)院開具規(guī)范化的報銷憑據(jù)及診斷證明書，方便參保人員就醫(yī)后向單位或街道社保所申請生育保險醫(yī)療費用的報銷。對住院的生育保險患者則保障其實現(xiàn)實時結(jié)算，在信息系統(tǒng)程序設(shè)計中通過對生育保險患者進(jìn)行識別，確定臨床科室申報類別與財務(wù)部門的結(jié)算等。由于醫(yī)院注重對信息系統(tǒng)的維護(hù)，實現(xiàn)了識別準(zhǔn)確、申報準(zhǔn)確，結(jié)算準(zhǔn)確快速，受到參保人員的好評。

2.3 培訓(xùn)醫(yī)生，宣傳患者

政策培訓(xùn)和宣傳，看起來是一項常規(guī)性的工作，但對醫(yī)療機構(gòu)貫徹執(zhí)行生育保險和醫(yī)療保險政策而言，卻是一項不可或缺的基礎(chǔ)性工作。為此，醫(yī)院開展了多種形式的宣傳和培訓(xùn)：一是醫(yī)療保險管理部門對導(dǎo)醫(yī)、政策咨詢服務(wù)人員等進(jìn)行專題培訓(xùn)，使其成為名副其實的政策宣傳員，要求其有問必答，有答必準(zhǔn)，避免因政策不知曉而影響咨詢服務(wù)效率和效果。二是定期對臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保藥品目錄及支付政策培訓(xùn)，其目的是在醫(yī)療服務(wù)中準(zhǔn)確執(zhí)行政策，同時當(dāng)好醫(yī)保政策的傳遞者，在為患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時也提供醫(yī)保政策服務(wù)。三是在醫(yī)院營造一個宣傳政策、學(xué)習(xí)政策的氛圍。醫(yī)保辦公室、門診部、醫(yī)務(wù)部、宣傳健康教育科等精心制作就醫(yī)流程圖、政策宣傳板，讓參保人員一看就明白；制作政策手冊、宣傳單，免費向參保人員提供；設(shè)立咨詢電話，隨時解答參保人員的咨詢；設(shè)立電子顯示屏，滾動播放生育保險和醫(yī)保政策。多種形式的政策宣傳，使患者和醫(yī)者都增強了政策觀念，形成了“學(xué)政策、用政策”的共識，促進(jìn)了醫(yī)患、醫(yī)院與醫(yī)保關(guān)系的和諧，多年來沒有因政策執(zhí)行上的失誤而發(fā)生醫(yī)患矛盾。

3 探索與討論

目前，醫(yī)院生育保險整體運行情況良好，特別是生育保險基金的安全使用得到了保障，生育保險參保人員普遍對醫(yī)院的服務(wù)表示滿意，但在實際操作中仍有值得進(jìn)一步探討的問題。

3.1 關(guān)于門診全額現(xiàn)金交費

生育保險基金與基本醫(yī)療保險基金是相互獨立的基金池，但管理卻是一個經(jīng)辦機構(gòu)。與基本醫(yī)療保險實現(xiàn)“持卡就醫(yī)，實時結(jié)算”不同，目前北京市生育、計劃生育醫(yī)療費用的報銷方式為：門診醫(yī)療費用由患者全額現(xiàn)金交費，全程就診結(jié)束后到單位或街道社保所進(jìn)行手工報銷；住院患者持卡進(jìn)行實時結(jié)算，費用由醫(yī)院墊付，審核通過后由經(jīng)辦機構(gòu)予以支付?？梢姡T診報銷周期長，費用需要患者墊付，增加了患者負(fù)擔(dān)，且不方便。尤其是婦產(chǎn)醫(yī)院，作為承擔(dān)生育、計劃生育醫(yī)療服務(wù)任務(wù)較多的醫(yī)療機構(gòu)，因產(chǎn)前檢查和就診人數(shù)多，患者交費的不便尤為明顯。建議有關(guān)部門積極探索實現(xiàn)門診就醫(yī)“持卡實時結(jié)算”的先進(jìn)手段，如實行患者醫(yī)療費用記賬方式，超出“限額包”的費用采取現(xiàn)金交費，“限額包”之內(nèi)的費用由醫(yī)院墊付后申報，這樣既可減少患者的負(fù)擔(dān)與不便，亦有利于優(yōu)化醫(yī)院就醫(yī)結(jié)算流程，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2 關(guān)于審核支付的區(qū)屬化管理

生育保險所覆蓋的人群及支付范圍比較固定，人力資源社會保障部門對其管理仍沿用參保人所屬區(qū)縣審核支付的方式。由于各區(qū)縣之間在審核過程中缺乏同步性，給醫(yī)院住院生育醫(yī)療費用的墊付造成一定壓力。同時，醫(yī)療機構(gòu)在生育保險政策執(zhí)行中遇到問題時，需要與多個區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行溝通，增加了政策落實的難度。建議生育保險審核支付管理能夠按照醫(yī)療機構(gòu)所在地實行屬地化管理，由“一對多”變成“一對一”。這樣，既方便經(jīng)辦機構(gòu)對生育保險基金審核支付的集中管理，又方便醫(yī)院對于生育、計劃生育患者的醫(yī)療費用管理。

3.3 關(guān)于不同險種間的銜接與劃分

近年來，醫(yī)院在生育、計劃生育服務(wù)中所伴隨的疾病診療需求逐漸增加。盡管醫(yī)院通過分類管理，有利于區(qū)分生育保險與醫(yī)療保險政策的界限，但作為管理機關(guān)和專業(yè)經(jīng)辦機構(gòu)，并未從制度與政策上解決醫(yī)院在墊付醫(yī)療費用中經(jīng)常遇到的費用申報“歸口難”問題。例如，因疾病剖宮產(chǎn)后，需繼續(xù)對疾病進(jìn)行治療，此類問題同時涉及到基本醫(yī)療保險、生育保險，兩項基金有著嚴(yán)格的支付范圍，但參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的是一次就診過程，難以拆分，醫(yī)院需與經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商手工解決，大大增加了患者的不便。隨著妊娠過程中因患有疾病需要治療的人群逐漸增加，不同保險間的銜接與劃分，需要有關(guān)部門加緊研究，提供較好的解決方式。

3.4 關(guān)于政策宣傳前移

醫(yī)院采取多種形式宣傳生育保險政策責(zé)無旁貸，所收到的效果也是比較突出的，應(yīng)該堅持下去。但醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，又是貫徹執(zhí)行政策的終端，不宜將政策普及的工作過多地放到醫(yī)院。主管部門及經(jīng)辦機構(gòu)既有這個責(zé)任、也有優(yōu)勢加強政策宣傳。從提高醫(yī)療服務(wù)效率、減少參?；颊咴卺t(yī)院的逗留時間、優(yōu)化就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)環(huán)境等多角度看，讓參保人員在來醫(yī)院就診前就了解政策，這才是最佳的選擇。

[1] 北京市勞動和社會保障局.北京市企業(yè)職工生育保險規(guī)定及相關(guān)政策選編[M].北京:中國民航出版,2005:22.