基本醫(yī)療保險實質(zhì)上就是大病基本醫(yī)療保險

文/呂國營

近些年，關(guān)于基本醫(yī)療保險存在不少錯誤認識，有必要加以澄清。

首先必須明確，基本醫(yī)療保險屬于保險范疇而不是福利范疇。商業(yè)醫(yī)療保險是保險，社會醫(yī)療保險也是保險，如果把社會醫(yī)療保險誤解為福利項目，那就大錯特錯了。另外，也不能把社會醫(yī)療保險混同于社會救助，二者的區(qū)別很清楚，前者強調(diào)權(quán)利與義務的統(tǒng)一，享受醫(yī)療保險待遇以繳納保費為前提，后者則屬于轉(zhuǎn)移支付。

接下來思考一個更加基本的問題：為什么需要醫(yī)療保險？經(jīng)常聽到的答案是“因為醫(yī)療對每個人都很重要”?？上В@個答案是錯誤的。試問有什么比吃飯更重要？可偏不見“吃飯保險”。

保險的產(chǎn)生必須具備兩個條件，一是事件發(fā)生是不確定的，二是事件發(fā)生對人們的正常生活造成重大沖擊。不確定性導致個人無法計劃，人們可以計劃一日三餐，但無法計劃何時生病。然而不確定性的存在只是保險的必要條件而非充分條件，對于輕微事件人們可以自擔風險，只有人們承擔不起的重大事件才需要保險。當然，第二條也不是充分條件，結(jié)婚、購房等也給人們帶來沉重的經(jīng)濟負擔，但這些事件都是人們自己可以計劃的，與保險風馬牛不相及?？梢?，保險針對的是意外的沉重打擊，用以緩解意外發(fā)生的沉重經(jīng)濟負擔。

就疾病而言，雖然人們不能計劃何時生病、生什么病，但是如果某些疾病（小?。淼慕?jīng)濟負擔可以承受，就不需要醫(yī)療保險，只有那些可能導致因病致貧、因病返貧的大病才需要醫(yī)療保險。只有這樣才能滿足“風險溢價大于管理成本”的理論要求，這一點不僅適用于商業(yè)醫(yī)療保險，也適用于社會醫(yī)療保險。

我國的社會醫(yī)療保險具體體現(xiàn)為基本醫(yī)療保險，從理論上講，應該保大病而不是保小病。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立之初，這一點得到充分的體現(xiàn)。在統(tǒng)賬結(jié)合的模式中，個人賬戶用以解決小病問題，真正具有保險意義的統(tǒng)籌部分重點針對大病問題。

隨著時間的推移，一些地方和部門對基本醫(yī)療保險的認識發(fā)生了偏差，近年來越偏越遠。

一是把基本醫(yī)療保險中的“基本”二字誤解為“小病”，把“保基本”誤解為“保小病”。殊不知這里的“基本”二字是與“豪華”相對應的，基本醫(yī)療保險就是用基本藥物、基本診療項目、基本醫(yī)療服務設施解決大病問題。換句話說，如果某人欲享受“豪華”藥物、“豪華”診療項目、“豪華”醫(yī)療服務設施，請參加商業(yè)醫(yī)療保險。

因此，小病若享受“豪華”醫(yī)療服務也非“?；尽敝?，大病若享受“基本”醫(yī)療服務則當屬“保基本”之列。

二是錯誤理解“普惠”，把“保小病”以便使更多的人得到醫(yī)療保險的報銷誤解為“普惠”，撒胡椒面，也就是所謂的擴大“受益面”。殊不知，作為一種保險，社會醫(yī)療保險的普惠性在于廣覆蓋，是起點的普惠而非結(jié)果的普惠。如果是結(jié)果的普惠，保險將蛻變?yōu)楦＠?。保險的意義在于，讓參保者有安全的心理預期?；踞t(yī)療保險的普惠性在于廣大人民群眾花錢買到了放心。換句話說，不生大病，謝天謝地，放心；生大病，有醫(yī)療保險，也放心。

三是為了解決“參保積極性”問題，不惜犧牲原則性，通過“保小病”、撒胡椒面來提高參保率。殊不知，逆向選擇是商業(yè)醫(yī)療保險永恒的困境，社會醫(yī)療保險的強制性是解決逆向選擇的有效方法。

“保小病”和撒胡椒面的做法，嚴重削弱了基本醫(yī)療保險“保大病”的能力。這反過來又給持“保小病”觀點的人提供了“有力”的證據(jù)：基本醫(yī)療保險只能“保小病”，沒有能力“保大病”，欲“保大病”必須建立大病醫(yī)療保險。

更為嚴重的是，如果真的建立一套獨立的大病醫(yī)療保險制度，那將進一步掩蓋基本醫(yī)療保險“保大病”的本來面目，強化其“保小病”的一面，最終斷送來之不易的基本醫(yī)療保險制度。

如何恢復基本醫(yī)療保險的本來面目？在觀念上，必須明確基本醫(yī)療保險實質(zhì)上就是大病基本醫(yī)療保險；在制度層面上，應該提高起付線，逐步縮小“保小病”的范圍，集中精力保大病，使基本醫(yī)療保險回歸到正確的軌道上。