重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)評(píng)析

毛立坡 張 琳 崔斌

（1 民政部社會(huì)救助司醫(yī)療救助處 北京 100721；2 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

隨著醫(yī)改的深化，我國基本醫(yī)療保障制度不斷完善。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的范圍已從城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象逐步向低收入重病患者、低收入家庭老年人、重度殘疾人等特困群體擴(kuò)大，惠及近億困難人群；費(fèi)用結(jié)算從事后報(bào)銷轉(zhuǎn)變?yōu)樵诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算；救助內(nèi)容也從建制初期的住院救助為主，發(fā)展到當(dāng)前的資助參合參保、住院救助、門診救助、重特大疾病救助等相結(jié)合的綜合救助。2012年，全國共支出醫(yī)療救助資金221億元，救助9134萬人次，人次均住院救助1725元。然而，由于補(bǔ)償比例較低等因素，罹患重特大疾病的群眾因病致貧、因病返貧或放棄治療的問題還較突出，已成為人民群眾感受最深、反映最強(qiáng)烈、社會(huì)最關(guān)注的民生問題之一，亟待加快解決。

2012年1月，民政部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合下發(fā)文件，對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)的目標(biāo)、原則、主要內(nèi)容和部門職責(zé)等作出部署。隨后，民政部在全國確定273個(gè)試點(diǎn)地區(qū)，探索重特大疾病醫(yī)療救助的相關(guān)政策措施、管理體制和運(yùn)行機(jī)制，以形成可供推廣的重特大疾病醫(yī)療救助模式。本文依據(jù)各地的實(shí)踐探索進(jìn)行總結(jié)和分析。

1 重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)的主要做法

理論上，醫(yī)療救助主要包括三個(gè)維度：廣度，是指醫(yī)療救助對(duì)象的范圍，即覆蓋誰，哪些人有資格獲得醫(yī)療救助；深度，是指醫(yī)療救助的水平，即覆蓋程度，對(duì)救助對(duì)象的救助比例或救助額度；寬度，是指納入救助的醫(yī)療費(fèi)用范圍，即覆蓋內(nèi)容，是只納入住院還是同時(shí)納入門診，是只救助基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用，還是包括目錄外的自付費(fèi)用。不同的重特大疾病醫(yī)療救助做法其實(shí)更多的是在這三個(gè)維度上各有差異。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合管理部門和制度銜接等體制機(jī)制的不同，目前重特大疾病醫(yī)療救助大體可以歸納為以下四種做法。

1.1 醫(yī)療救助主導(dǎo)型

這種做法主要是通過現(xiàn)有的醫(yī)療救助制度來解決貧困重特大疾病患者的醫(yī)療需求，救助范圍可按病種或按費(fèi)用來確定。具體做法有以下幾種：

一是不限病種，高封頂，高救助比例。個(gè)別地方甚至取消了封頂線。貧困患者重特大疾病醫(yī)療需求基本上能夠通過現(xiàn)有醫(yī)療救助制度解決，典型代表是浙江杭州、江蘇蘇州、上海等經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)。該做法的優(yōu)點(diǎn)是救助水平較高，不設(shè)病種限制，公平性較高；缺點(diǎn)是資金需求較大，僅適用于發(fā)達(dá)地區(qū)。

二是按病種救助。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助資金有限的實(shí)際情況，選定若干病種作為重特大疾病醫(yī)療救助內(nèi)容，對(duì)規(guī)定病種提高救助水平，給予定額或限額救助，開展臨時(shí)救助。江西南昌西湖區(qū)將尿毒癥、惡性腫瘤、重癥肝炎等13種重大疾病定為一類病，低保對(duì)象中的常補(bǔ)對(duì)象救助比例達(dá)到80%，最高限額5萬元，高于一般救助對(duì)象。按病種救助的優(yōu)點(diǎn)是制度設(shè)計(jì)針對(duì)性較強(qiáng)，操作簡單明了，救助資金易于控制，資金使用效益高；缺點(diǎn)是病種難以準(zhǔn)確劃分，病種確定缺乏科學(xué)依據(jù)，公平性較差。

三是按費(fèi)用救助。對(duì)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度的重特大疾病患者給予一定比例的分段救助，不限定病種，只按費(fèi)用的多少區(qū)分普通住院和重特大疾病住院，救助的標(biāo)準(zhǔn)和比例主要由實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用確定。湖北宜昌不設(shè)病種限制，對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用5-10萬元部分給予40%救助，超過10萬元的救助50%，封頂線為6萬元。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是考慮了救助對(duì)象的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所有醫(yī)療費(fèi)用超出一定額度的支出型貧困重大疾病患者都能享受到救助；缺點(diǎn)是按醫(yī)療費(fèi)用多少施救，存在著費(fèi)用門檻，還容易誘導(dǎo)不合理衛(wèi)生服務(wù)利用。

1.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)+重特大疾病醫(yī)療救助

這種做法是將基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保障政策與醫(yī)療救助政策緊密結(jié)合起來，共同為重特大疾病患者提供綜合救助，通過不同保障制度的合力，最大程度地減輕困難群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以新農(nóng)合和重特大疾病醫(yī)療救助開展的農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障為例，這種做法有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

一是按病種救助，病種范圍不斷擴(kuò)大。農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障優(yōu)先選擇兒童急性淋巴細(xì)胞白血病等6個(gè)病種先行試點(diǎn)。隨后，在兒童白血病和先心病的基礎(chǔ)上，將病種范圍擴(kuò)大到終末期腎病、婦女乳腺癌等重特大疾病，并優(yōu)先將血友病、慢性粒細(xì)胞白血病等12個(gè)病種納入保障試點(diǎn)范圍。

二是不同制度合力保障，制度疊加效應(yīng)凸顯。通過新農(nóng)合與醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的緊密結(jié)合，對(duì)保障范圍內(nèi)的病種，新農(nóng)合與醫(yī)療救助原則上分別按限定費(fèi)用的70%和20%進(jìn)行補(bǔ)償。

三是實(shí)行按病種付費(fèi)，費(fèi)用不合理增長得以控制。普遍制定了針對(duì)不同病種的臨床路徑或標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，測(cè)算并限定相應(yīng)病種的合理診療費(fèi)用。在限定費(fèi)用的基礎(chǔ)上，實(shí)行按病種付費(fèi)，以控制費(fèi)用的不合理增長。

四是開展“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)?；颊叱鲈褐恍杞Y(jié)清自付費(fèi)用，困難群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、程序簡便。這種做法整合了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的資源，患者出院只需結(jié)算在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助后的剩余自付費(fèi)用，減輕了患者的費(fèi)用壓力，也方便了群眾。

“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+重特大疾病醫(yī)療救助”的優(yōu)點(diǎn)是兩種保障同步補(bǔ)償，制度合力大，費(fèi)用申報(bào)、審核流程簡化，便于控制費(fèi)用；缺點(diǎn)是病種的確定標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，公平性較差，且病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)較難確定，須建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

1.3 大病保險(xiǎn)+重特大疾病醫(yī)療救助

所謂大病保險(xiǎn)，就是目前各地按照去年8月六部門下發(fā)的關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見正在推行的一項(xiàng)工作。指導(dǎo)意見規(guī)定，從基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢〝?shù)額或比例，由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為患者扣除基本醫(yī)保補(bǔ)償后的自付費(fèi)用提供再保險(xiǎn)。民政部門醫(yī)療救助則對(duì)困難群眾享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)后仍然難以負(fù)擔(dān)的自付費(fèi)用給予救助。

這種做法的意圖是利用市場機(jī)制提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，減輕醫(yī)療救助資金的壓力；問題是混淆了基本醫(yī)保與重特大疾病保障和救助的界限，基本醫(yī)保實(shí)質(zhì)上就是大病基本醫(yī)保，或者說基本醫(yī)保就是保大病的，沒有必要再建一個(gè)大病保險(xiǎn)制度，同時(shí)從醫(yī)保基金中劃出一定數(shù)額或比例讓商業(yè)保險(xiǎn)公司搞營利性經(jīng)營，違背社保基金管理規(guī)定，也無國際先例，且商保公司經(jīng)辦并不比社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦更具優(yōu)勢(shì)。

1.4 重特大疾病醫(yī)療救助+社會(huì)慈善援助

社會(huì)慈善救助是國家制度性保障外的一種補(bǔ)充保障形式，是政府主導(dǎo)下社會(huì)保障體系的必要補(bǔ)充。在重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)過程中，一些地區(qū)嘗試將社會(huì)慈善救助引入重特大疾病的保障中，構(gòu)成了“重特大疾病醫(yī)療救助+社會(huì)慈善救助”的做法。重特大疾病困難群眾，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助（含重特大疾病醫(yī)療救助）提供的保障后，如個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較高，則可以申請(qǐng)社會(huì)慈善救助。

根據(jù)社會(huì)慈善救助與重特大疾病醫(yī)療救助之間的關(guān)系，以及對(duì)重特大疾病保障的參與程度，分為以下三種形式：

一是政府主導(dǎo)，慈善組織參與型。通過建立“政府負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、慈善組織運(yùn)作”的工作機(jī)制，開展與醫(yī)療救助相銜接的慈善救助。如江蘇省由民政部門牽頭制定貧困家庭兒童重大疾病慈善救助的有關(guān)規(guī)章制度，編制救助基金預(yù)算；由省慈善總會(huì)負(fù)責(zé)制定具體的實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是政府主導(dǎo)重特大疾病醫(yī)療救助政策的制定，而慈善組織根據(jù)當(dāng)前的工作重點(diǎn)參與運(yùn)作，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)；缺點(diǎn)是社會(huì)慈善救助的資金和項(xiàng)目往往具有時(shí)限性，基于慈善項(xiàng)目的救助工作缺乏持續(xù)性和穩(wěn)定性。

二是慈善組織主導(dǎo)，政府協(xié)助型。在政府的支持、協(xié)助和資金幫助下，以慈善組織為主體建立重特大疾病醫(yī)療救助基金，由慈善組織統(tǒng)一負(fù)責(zé)資金的籌集使用，并實(shí)施相應(yīng)的慈善救助行動(dòng)。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是充分發(fā)揮慈善組織的積極性，節(jié)約政府的行政資源；缺點(diǎn)是慈善救助的資金缺乏保障，持續(xù)性較差，制度銜接難度大。

三是社會(huì)慈善基金獨(dú)立運(yùn)行型。社會(huì)慈善資金成立獨(dú)立運(yùn)行的慈善救助基金，在政府對(duì)重特大疾病實(shí)施醫(yī)療救助之外，通過開展特定的醫(yī)療救助項(xiàng)目或設(shè)立慈善醫(yī)院等方式，為城鄉(xiāng)困難群眾實(shí)施補(bǔ)充救助。重慶市渝北區(qū)通過社會(huì)慈善組織“稻草援助中心”，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保障補(bǔ)償和救助后，自付醫(yī)療費(fèi)用仍然較大的特殊救助對(duì)象進(jìn)行救助。這種做法的優(yōu)點(diǎn)是能夠動(dòng)員多種社會(huì)力量共同參與重特大疾病醫(yī)療救助，解決醫(yī)療救助資金不足的問題；缺點(diǎn)是慈善資金來源缺乏保障，可持續(xù)性不強(qiáng)，和其他醫(yī)療保障制度的銜接難度大。

2 當(dāng)前重特大疾病醫(yī)療救助存在的困難和問題

自試點(diǎn)工作開展以來，各地對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助進(jìn)行了多種形式的探索，雖然取得一定成效，但與困難群眾的重特大疾病醫(yī)療需求相比，還有較大差距。

2.1 財(cái)政投入不足，籌資渠道單一

近年來，政府對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作日益重視，中央及地方財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入持續(xù)增長。2012年，中央和地方財(cái)政的醫(yī)療救助投入分別為130億元和69億元，醫(yī)療救助對(duì)象人均籌資額為180元。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)仍然偏低，僅夠一次門診費(fèi)用，遠(yuǎn)低于醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平。一些地方能夠啟動(dòng)重特大疾病醫(yī)療救助，主要是依靠歷年結(jié)余資金，缺乏持續(xù)發(fā)展能力。

2.2 救助標(biāo)準(zhǔn)和比例偏低，范圍和內(nèi)容有待擴(kuò)大

多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)設(shè)置的救助比例和封頂線都比較低，對(duì)重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象而言，低標(biāo)準(zhǔn)救助無法從根本上解決其實(shí)際困難。受資金規(guī)模的影響，各試點(diǎn)單位實(shí)施的重特大疾病醫(yī)療救助主要以解決城鄉(xiāng)低保對(duì)象和農(nóng)村五保對(duì)象的大額醫(yī)療費(fèi)用為主，目前很多低收入家庭和城市流動(dòng)貧困人口患重特大疾病后也往往沒有經(jīng)濟(jì)能力治療，且缺乏有效的制度安排，亟待通過重特大疾病醫(yī)療救助制度將他們納入保障范圍。另外，救助內(nèi)容也有待進(jìn)一步拓展。部分重特大疾病患者由于治療需要，目錄外用藥和診療項(xiàng)目較多，而試點(diǎn)地區(qū)的重特大疾病救助方案只是覆蓋目錄內(nèi)費(fèi)用，病人負(fù)擔(dān)依然沉重。

2.3 信息化建設(shè)滯后，制度銜接亟需完善

目前，全國已有重慶、吉林、湖北、陜西等多個(gè)省份在全省范圍內(nèi)推開“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，涉及約2000個(gè)縣（市、區(qū)），約占全國縣級(jí)地區(qū)總數(shù)的70%。但還有部分省份的工作進(jìn)度相對(duì)滯后，停留在事后報(bào)銷階段；在開展“一站式”服務(wù)的縣（市、區(qū)）中，也有一部分停留在手工結(jié)算階段?！耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算的滯后阻礙了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善的順利銜接，影響制度合力的發(fā)揮。

3 重特大疾病醫(yī)療救助的進(jìn)一步探索

3.1 加強(qiáng)與多層次保障體系的銜接

重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作呈現(xiàn)出多樣化、綜合性趨勢(shì)，許多地方運(yùn)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及社會(huì)慈善捐助等多種方式對(duì)貧困重特大疾病患者實(shí)施保障，取得了較好的效果。這啟示我們，下一步要加強(qiáng)多層次之間的銜接，特別是基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的銜接。像蘇州那樣，形成基本醫(yī)保與醫(yī)療救助“兩制接力”，保費(fèi)補(bǔ)助、實(shí)時(shí)救助、年終救助、專項(xiàng)救助“四位一體”的銜接機(jī)制。

3.2 建立分擔(dān)合理的醫(yī)療救助籌資機(jī)制

資金是發(fā)揮醫(yī)療救助保底功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。越是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，需要救助的困難群眾越多，當(dāng)?shù)刎?cái)政越是難以提供更多的資金支持，這成為醫(yī)療救助發(fā)展的瓶頸。為從根本上解決重特大疾病醫(yī)療救助資金難題，應(yīng)建立分擔(dān)合理的醫(yī)療救助籌資機(jī)制，明確地方財(cái)政的籌資額度和中央財(cái)政的補(bǔ)助責(zé)任，對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)加大轉(zhuǎn)移支付力度，并逐年調(diào)整醫(yī)療救助籌資方案，形成合理穩(wěn)定的醫(yī)療救助籌資機(jī)制。

3.3 建立分類分層分檔的醫(yī)療救助機(jī)制

完善醫(yī)療救助制度設(shè)計(jì)。將救助標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”式的做法，轉(zhuǎn)變?yōu)榘淳戎鷮?duì)象的個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)承受能力施救。借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，先由個(gè)人申報(bào)，再進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)承受能力評(píng)估，依據(jù)承受能力的不同確定因人而異的救助標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)承受能力越弱，救助標(biāo)準(zhǔn)越高，反之，則低。這樣才能充分發(fā)揮救助資金的使用效率和效益。

[1] 民政部,財(cái)政部,人力資源和社會(huì)保障部,等.關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作的意見（民發(fā)[2012]21號(hào)）[Z].2012.

[2] 王保真,胡正路,荏苒.醫(yī)療保障[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 郭喜珂.醫(yī)療救助行為研究[D].山東:山東大學(xué),2008.