大病保險(xiǎn)：做實(shí)全民醫(yī)保體系

文/方少華

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施，將進(jìn)一步減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有助解決群眾因病致貧、因病返貧，切實(shí)提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量

經(jīng)過(guò)一年多時(shí)間的醞釀，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部、人社部等六部委關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（發(fā)改社會(huì)2012年2605號(hào)文件）于2012年8月底出臺(tái)。在省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視下，浙江省人民政府也印發(fā)了開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)。根據(jù)《實(shí)施意見(jiàn)》的安排，湖州和紹興兩市于2013年1 月開(kāi)始實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其余各市在“十二五”期間全面實(shí)施，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)先行實(shí)施。

積極看待大病保險(xiǎn)作用

（一）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)拓展了基本醫(yī)保功能

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。這里要著重說(shuō)明三點(diǎn)：

一是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的合法性問(wèn)題。社會(huì)保險(xiǎn)法第六十四條規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。”有人因此質(zhì)疑國(guó)家六部委文件的合法性。根據(jù)《中國(guó)人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法釋義》中的解釋，社會(huì)保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ檬侵干鐣?huì)保險(xiǎn)基金主要用于社會(huì)保險(xiǎn)待遇支出，除了國(guó)家規(guī)定的支出項(xiàng)目外，一律不得支出。大病保險(xiǎn)是解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題的，其基金的用途依然是基本醫(yī)療保障，作出這一制度建設(shè)、保障項(xiàng)目安排決定的是國(guó)家六部委，因此不算違法。

二是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的關(guān)系問(wèn)題。國(guó)務(wù)院《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定：試點(diǎn)工作要堅(jiān)持低水平起步，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。由此可見(jiàn)，大病保險(xiǎn)就是基本醫(yī)保，基本醫(yī)保就是保障大病的。目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用即大病醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例在50%以下，看不起病、因病返貧的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。2605號(hào)文件所要建立的大病保險(xiǎn)，就是要對(duì)基本醫(yī)保保障后的部分（即醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后剩余部分達(dá)到一定限額以上部分）予以不低于50%的再保障。

三是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)購(gòu)買服務(wù)與社保經(jīng)辦的關(guān)系問(wèn)題。商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦服務(wù)，其實(shí)質(zhì)是基于增加編制和相關(guān)經(jīng)費(fèi)困難的情況下，政府允許拿一部分錢出來(lái)，用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)，彌補(bǔ)現(xiàn)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手、費(fèi)用嚴(yán)重不足的困境。醫(yī)保管理部門(mén)永遠(yuǎn)是購(gòu)買服務(wù)的主體，這點(diǎn)非常明確。換句話說(shuō)，城居民大病保險(xiǎn)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)以后，醫(yī)保仍是管理主體，是政策和管理制度的主導(dǎo)者。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的推出，大大加快了城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化進(jìn)程，新農(nóng)合和城居民醫(yī)保的合并加速，有利于醫(yī)保做大做強(qiáng)。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)引入合規(guī)費(fèi)用概念的意義與可操作性

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障突破政策范圍，將合規(guī)費(fèi)用納入保障。關(guān)于合規(guī)費(fèi)用的界定，國(guó)家2605號(hào)文件規(guī)定得非常清楚，就是指“實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)）”。大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用突破政策范圍既是定局之事，對(duì)醫(yī)保部門(mén)而言也是好事，是遲早非突破不可的事情，不應(yīng)把它作為洪水猛獸來(lái)看。

一是合規(guī)費(fèi)用概念的確立有利于建立醫(yī)保立體管理機(jī)制。將醫(yī)療費(fèi)用從政策范圍內(nèi)突破以后，有助于將醫(yī)院所有費(fèi)用納入醫(yī)保的管理籠子，醫(yī)保管理部門(mén)的作用更加凸顯。在原醫(yī)保管理體系下，醫(yī)院只要上傳醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用情況即可，現(xiàn)在必須全部上傳。醫(yī)保部門(mén)可以將醫(yī)院所有醫(yī)療費(fèi)用納入總額管理和考核，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為的立體全方面監(jiān)管。

二是合規(guī)費(fèi)用突破后醫(yī)療需求的激發(fā)是可控的。首先，報(bào)銷比例只有50%左右，百姓個(gè)人畢竟還要拿出50%左右，不可能因?yàn)榭梢詧?bào)銷50%就多看病多吃藥；其次，對(duì)于部分醫(yī)療效果不確切的治療手段和藥品，可以用剔除法進(jìn)行限制，管理的手段很多且主動(dòng)權(quán)仍在醫(yī)保部門(mén)；再次，目錄管理對(duì)基本醫(yī)保仍發(fā)揮作用，基本醫(yī)保管理體系基本不受影響；最后，醫(yī)院也不可能因?yàn)楹弦?guī)費(fèi)用的突破就想方設(shè)法多賺錢，逐利行為的動(dòng)機(jī)與合格費(fèi)用沒(méi)有邏輯關(guān)系，而與醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和內(nèi)部考核管理機(jī)制相關(guān)。

三是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是可操作的。從試點(diǎn)地區(qū)看，按照2605號(hào)文件思路開(kāi)展的大病保險(xiǎn)，總體運(yùn)行是好的、費(fèi)用是可控的，大額醫(yī)療發(fā)生率沒(méi)有明顯變化，平均費(fèi)用也沒(méi)有增長(zhǎng)。

（三）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線的設(shè)置與功能

國(guó)家2605號(hào)文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障范圍主要是，在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)村居民純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)。這個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)就是起付線，它的主要功能是區(qū)分大病小病，合理界定大病保障范圍。浙江2011年城鎮(zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民純收入分別是3.1萬(wàn)元和1.3萬(wàn)元。根據(jù)國(guó)家文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費(fèi)用的起付線最高不能高于3.1萬(wàn)元。按照穩(wěn)妥起步的原則，建議試點(diǎn)市選擇1.5萬(wàn)元作為起付線。1.5萬(wàn)元作為高額醫(yī)療費(fèi)用起付線，意味著總的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到3.3萬(wàn)元（按照目前平均實(shí)際報(bào)銷比例45.13%測(cè)算）。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，3.3萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例在70%以上。

高度重視亟需解決問(wèn)題

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌原則下，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)符合國(guó)家文件要求，符合經(jīng)濟(jì)性原則，也便于統(tǒng)一管理。當(dāng)然，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和市級(jí)統(tǒng)籌也存在需要克服的困難和問(wèn)題。

——如何調(diào)動(dòng)縣市區(qū)的積極性。盡管浙江省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已全面實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌也基本完成，但是基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌只是基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)層面的統(tǒng)籌，還不是真正意義上的管理與基金大一統(tǒng)的市級(jí)統(tǒng)籌。而大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌必須是管理和基金使用上的市級(jí)統(tǒng)籌，否則就不可能發(fā)揮其市級(jí)統(tǒng)籌的經(jīng)濟(jì)性和高效性。然而，管理及基金使用上的市級(jí)統(tǒng)籌會(huì)對(duì)目前以縣級(jí)為單位的基本醫(yī)保管理體系造成沖擊。因此，在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)，首先必須同步推進(jìn)基本醫(yī)保相關(guān)政策的調(diào)整工作，比如必須統(tǒng)一所屬縣市基本醫(yī)保政策參數(shù)，對(duì)報(bào)銷比例、起付線、封頂線等作出統(tǒng)一規(guī)定，防止區(qū)域內(nèi)不同縣市之間政策攀比和待遇失衡。其次要明確誰(shuí)家孩子誰(shuí)來(lái)抱的原則，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，大病保險(xiǎn)參保人員醫(yī)保、醫(yī)療相關(guān)行為仍由其基本醫(yī)保參保地的醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)主要管理責(zé)任。再次，市級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)每年對(duì)所屬縣市區(qū)城鄉(xiāng)大病醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和增長(zhǎng)情況進(jìn)行考核，對(duì)超過(guò)全市平均水平一定比例的縣市，可在來(lái)年以相應(yīng)比例提高該縣市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)人均籌資水平。

——如何協(xié)調(diào)衛(wèi)生和人社兩個(gè)部門(mén)的積極性。對(duì)于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已經(jīng)整合的地方說(shuō)，這個(gè)問(wèn)題基本不存在。對(duì)于目前仍是“雙龍治水”的地方，則衛(wèi)生和人社兩個(gè)部門(mén)之間如何在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)推進(jìn)中更好地?cái)y手并進(jìn)，形成合力，是一個(gè)現(xiàn)實(shí)且非常棘手的問(wèn)題。如果能扎實(shí)推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，這是一勞永逸、比較徹底的解決之道，是理順職能、形成合力的根本舉措；如果不能在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能整合上做到先行一步，那么也可以按照“兩統(tǒng)一分開(kāi)”的原則推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，即由兩個(gè)部門(mén)按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一招標(biāo)、分開(kāi)管理的模式進(jìn)行。

——如何實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員的有效管理和服務(wù)。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作，一個(gè)很重要的原因是要解決目前醫(yī)保體系存在的“小馬拉大車”問(wèn)題。因?yàn)槟壳吧绫ＹY源供給已經(jīng)十分緊張，很多部門(mén)已經(jīng)超負(fù)荷工作。引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，如何保證參保人員利益不受損，獲得的服務(wù)質(zhì)量不下降，的確是要高度重視的問(wèn)題。為此建議：招標(biāo)合同要明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)后相關(guān)定量指標(biāo)，如資金最低賠付率不低于85%，留存的可使用利潤(rùn)不超過(guò)5%等；明確服務(wù)方式，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，要實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算，提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相應(yīng)責(zé)任，明確人員配置比例、專業(yè)要求，切實(shí)提高管理服務(wù)水平；加強(qiáng)信息安全保障工作，切實(shí)強(qiáng)化參保人員隱私保護(hù)。