社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中互促共進

何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中互促共進

何文炯

（浙江大學 杭州 310027）

在醫(yī)療保障體系中，社會保險和醫(yī)療救助屬于基本保障，互助合作保險和商業(yè)保險等屬于補充性保障。社會醫(yī)療保險的責任范圍和保障水平須根據(jù)老百姓的疾病風險保障需求和政府基本職責、并通過法律程序來確定。商業(yè)保險則為具有購買能力的社會成員提供社會醫(yī)療保險責任范圍之外、保障水平之上的那部分風險的保障服務。因此，保險公司需要加強需求分析、設計和開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品，并在管理和人才方面與之相適應。政府及其部門則要秉持“?；尽钡脑瓌t，積極推進“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”，并積極探索醫(yī)療保險服務機制創(chuàng)新。

社會醫(yī)療保險；商業(yè)醫(yī)療保險；互促共進

在中國，隨著經(jīng)濟增長和生活水平提高，人民群眾對健康越來越重視，因而對醫(yī)療保障的需求不斷增長。同時，因為個體的差異，這種需求表現(xiàn)出層次性和多樣性。從供給看，由于疾病風險的射幸性，以保險方式處理醫(yī)療費用風險是一種有效的手段。進入21世紀，中國社會醫(yī)療保險得到迅速發(fā)展，正在從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。與此同時，商業(yè)保險行業(yè)開始重視醫(yī)療保險，并在參與醫(yī)療保障體系建設方面進行了積極的探索。但是，應該看到，有關方面定位不夠清晰，實踐中出現(xiàn)了一些問題。因而，有必要在學理上分析兩者的關系，界定各自的職責，使之在清晰分工的基礎上實現(xiàn)有效合作，從而促進醫(yī)療保障資源優(yōu)化配置，提高醫(yī)療保障體系運行效率，最終提升老百姓的福祉。

1 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險職責分工

現(xiàn)代社會中，保險有互助合作型保險、商業(yè)保險和社會保險三種類型，其中互助合作型保險是民辦、非營利，商業(yè)保險為民辦、營利，而社會保險則是官辦、非營利。由于歷史、文化的原因和制度政策的制約，目前互助合作型保險在中國發(fā)展緩慢，在整個保險領域僅占很小的比重。因此，本文重點討論社會保險、商業(yè)保險的定位與職責分工。

從歷史上看，商業(yè)醫(yī)療保險比社會醫(yī)療保險出現(xiàn)更早。但是，在社會醫(yī)療保險制度出現(xiàn)之后，商業(yè)醫(yī)療保險的定位就發(fā)生了變化。社會醫(yī)療保險是基本醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險是補充性醫(yī)療保險，這兩類醫(yī)療保險有明確的分工。從保障對象看，大多數(shù)國家的社會醫(yī)療保險早期主要覆蓋工薪勞動者，后來逐步擴展到全體國民；而商業(yè)醫(yī)療保險只針對部分社會成員，這個群體一般收入較高、家庭經(jīng)濟情況較好，因而具有繳納保險費的能力。從保障水平看，社會醫(yī)療保險一般是“?；尽保蚨Ｕ纤讲桓?，且其標準由政府統(tǒng)一規(guī)定；而商業(yè)醫(yī)療保險的保障水平，則根據(jù)被保險人的保障需求和繳費能力，由保險雙方協(xié)商確定，因而可以滿足個性化的需求。更為重要的是，商業(yè)醫(yī)療保險對于社會醫(yī)療保險責任范圍內(nèi)的風險是不承保的，因此，這兩者的保險責任范圍是不重復的。也就是說，保險公司設計的醫(yī)療保險產(chǎn)品，不應該包含社會醫(yī)療保險的保障責任；保險公司核保時，必須先了解清楚被保險人已經(jīng)有了哪些保障，包括是否享有社會醫(yī)療保險和其他醫(yī)療保險，從而明確被保險人對醫(yī)療保障的真實需求，進而有針對性地提供相應的保障服務。所以，商業(yè)醫(yī)療保險只承保社會醫(yī)療保險所不保的那些病種、項目和費用。

當然，在社會醫(yī)療保險制度初建之時，其保障范圍、保障責任、待遇水平等要素是需要認真研究，并交付國民充分討論的。因為涉及到國民的權利，涉及到政府的責任，涉及到經(jīng)濟上的可行性，還涉及到全社會醫(yī)療保障體系的運行效率。所以，許多國家的社會醫(yī)療保險制度方案需要經(jīng)過多年的充分論證，最終經(jīng)過權威的立法機關審議決定。一旦決定，就成為法律，不可隨便更改，并且嚴格執(zhí)行。于是，保險公司的產(chǎn)品設計者，就必須充分了解社會醫(yī)療保險已經(jīng)為國民提供了哪些保障，深入研究社會成員在已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險之后，還有哪些醫(yī)療保障需求，從而設計適銷對路的醫(yī)療保險產(chǎn)品。

這幾年，保險公司們積極參與社會醫(yī)療保障體系建設，尤其是在代理農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務方面，進行了積極的探索。但是，應該注意到，隨著社會保險法的全面實施，政府直接舉辦的社會醫(yī)療保險項目及其責任范圍、待遇標準等已經(jīng)明確。因而，保險公司在醫(yī)療保險領域的主戰(zhàn)場不是代理社會醫(yī)療保險業(yè)務，更不是經(jīng)營社會醫(yī)療保險中的某一部分業(yè)務，而是應該把重點放在自己主辦的補充性醫(yī)療保險業(yè)務，專門承保社會醫(yī)療保險責任范圍之外、保障標準之上的那部分醫(yī)療項目和費用，以滿足社會成員各種不同類型的醫(yī)療保障服務需求。

2 商業(yè)保險代理社會醫(yī)療保險經(jīng)驗分析

保險公司是為被保險人提供風險保障服務的企業(yè)，可以根據(jù)市場需要開發(fā)設計保險產(chǎn)品，也可以受托代辦政策性保險業(yè)務。2002年10月，國務院決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具體由衛(wèi)生部門組織實施。從技術原理看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項社會醫(yī)療保險制度，而衛(wèi)生部門是醫(yī)療衛(wèi)生行政部門，可以直接辦理社會醫(yī)療保險業(yè)務，也可以通過購買服務的方式，委托其他機構辦理這項業(yè)務。從近10年的實踐看，全國大多數(shù)地區(qū)由政府部門（主要是衛(wèi)生行政部門）直接經(jīng)辦農(nóng)村新型合作醫(yī)療業(yè)務，有一部分地區(qū)政府委托保險公司代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務，也有一部分地區(qū)已經(jīng)停止委托保險公司代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務。2008年以后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度出臺，也有少數(shù)地區(qū)政府委托保險公司代理這一業(yè)務。

根據(jù)筆者這些年在浙江、江蘇、福建、廣東、湖南、河南、青海、貴州等地的實際考察，在那些目前繼續(xù)受托代理新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務的地區(qū)，保險公司的服務得到了老百姓的認可和政府的肯定。比較典型的有河南新鄉(xiāng)（中國人壽保險）、江蘇江陰（中國太平洋人壽保險）、廣東湛江（中國人保健康保險）等，他們都有成功的經(jīng)驗，其共同特征：一是政府信任支持，特別是當?shù)卣饕I導理解和支持；二是管理服務到位，都有一套有效的管理體系，服務質(zhì)量好，群眾滿意；三是有良好的管理服務隊伍，特別是有若干高素質(zhì)的管理骨干——我在與部分核心管理人員接觸過程中發(fā)現(xiàn)，這些朋友不僅業(yè)務熟悉、能力很強，而且視野開闊、富有社會責任感和事業(yè)心；四是通過有效的機制，把代理社會醫(yī)療保險業(yè)務與發(fā)展商業(yè)保險業(yè)務有機結合起來，互促共進，從而實現(xiàn)良性循環(huán)。

毫無疑問，政府委托保險公司代理社會醫(yī)療保險業(yè)務是政府購買服務的一種方式，是政府基本公共服務供給模式創(chuàng)新的一種探索。然而，應當看到，在現(xiàn)行社會條件和管理體制之下，真正要做起來、并且能夠堅持下來，并非易事。因為上述條件并不容易滿足。因此，我們需要更多地思考這樣的問題：這些成功經(jīng)驗中哪些是代表發(fā)展方向、應該為其創(chuàng)造條件、積極加以推廣的？哪些只能是在某些特殊地區(qū)、特定條件下存在？所以，看看社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險關系的演進，將是有益的。

3 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險關系演進

20世紀50年代初到80年代初的30年左右，我國醫(yī)療保障主要是社會保障性質(zhì)的，商業(yè)醫(yī)療保險的作用十分有限（保險公司只在1949年到1959年經(jīng)營人身保險業(yè)務，且其中醫(yī)療保險比重很低）。1951年起，國家通過勞保醫(yī)療制度和公費醫(yī)療制度為城鎮(zhèn)就業(yè)者提供保障水平較高的醫(yī)療保障，享受勞保醫(yī)療制度的職工的親屬也有一定程度的醫(yī)療保障——俗稱“半勞保”。60年代開始，以集體經(jīng)濟為基礎的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步在各地實施，農(nóng)民因此有了較低水平的醫(yī)療保障。

20世紀80年代以后，經(jīng)濟體制改革首先是在農(nóng)村實施，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟逐步瓦解，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在大多數(shù)地區(qū)隨之消失，農(nóng)民的社會醫(yī)療保障回歸于零。所幸的是，大多數(shù)農(nóng)民從經(jīng)濟體制改革中得到實惠，個人和家庭應對疾病風險的能力有所提高。直到2002年，政府開始提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，已是20年過去。在城鎮(zhèn)，國有企業(yè)改革經(jīng)歷了10多年艱難的過程，但其職工的醫(yī)療保障制度——勞保醫(yī)療制度依然發(fā)揮著作用。而新興的個體私營企業(yè)，并沒有勞保醫(yī)療制度。直到1998年，國務院頒布職工基本醫(yī)療保險制度，個體私營企業(yè)才逐漸被納入社會醫(yī)療保險體系。

由此看到，20世紀80年代初到本世紀初的20年內(nèi)，中國有兩個龐大的群體（農(nóng)民、個體私營企業(yè)從業(yè)人員及其親屬）沒有政府提供的基本醫(yī)療保障。這一時期，老百姓確有商業(yè)醫(yī)療保險需求，保險公司也銷售了一部分保單，醫(yī)療保險業(yè)務有所發(fā)展。但由于體制、機制、技術和環(huán)境等眾多的因素，保險公司們更青睞于人壽保險，對于醫(yī)療保險并不熱衷。醫(yī)療保險產(chǎn)品不多，且大多數(shù)是重大疾病保險之類定額給付性的“非典型性醫(yī)療保險產(chǎn)品”（典型的醫(yī)療保險產(chǎn)品是以非壽險精算原理為基礎設計，并配以相應的管理服務機制，而重大疾病保險是以壽險精算原理為基礎設計的醫(yī)療保險產(chǎn)品，其技術原理與人壽保險基本一致），醫(yī)療保險業(yè)務在整個人身保險中的比重一直很低?？陀^地說，這一重要機會，保險公司們沒有很好抓住，商業(yè)醫(yī)療保險并沒有迅速發(fā)展起來。

進入21世紀，保險行業(yè)開始重視醫(yī)療保險，甚至還出現(xiàn)了專業(yè)性的健康保險公司。但卻正好遇到社會醫(yī)療保險大發(fā)展，尤其是職工基本醫(yī)療保險擴大覆蓋面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度逐步實施。原先曾經(jīng)擁有商業(yè)醫(yī)療保險保單的一部分客戶轉向社會醫(yī)療保險。這就意味著保險公司又把醫(yī)療保障服務市場的一部分還給了社會保險部門。與此同時，一部分聰明的保險人看到了政府職能轉變的趨勢，利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施之際，與衛(wèi)生部門討論代理業(yè)務之事，一些地方因此而成功，走出了保險公司代理社會醫(yī)療保險業(yè)務之路。然而，保險公司代理社會醫(yī)療保險的成功案例并不很多。這就使得我們重新思考保險公司在全社會醫(yī)療保障體系中的定位以及相關的制度和政策環(huán)境。

4 商業(yè)醫(yī)療保險定位與若干建議

前幾年，保險界出現(xiàn)了商業(yè)保險社會管理職能論，引起了熱烈的討論。這幾年，國家又提出加強和創(chuàng)新社會管理。保險界怎么貫徹落實之？保險公司該怎么做？這是大家都在關心和思考的問題。我以為，一個社會中的任何主體，包括企業(yè)、事業(yè)單位、黨派團體、國家機關，都需要從自己的職能出發(fā)，找到自己合適的位置。只有這樣，各主體才能做到風險降低、安全系數(shù)提高，成本降低、收益提高，整個社會才能和諧。就醫(yī)療保障而言，世界各國雖然國情不同、體制不同、具體制度不同，但其政府和市場都有明確的分工，政府該做的，企業(yè)不會去做；企業(yè)該做的，政府不會去做?；踞t(yī)療保障屬于基本公共服務，如社會醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等，應當由政府直接提供，當然不排除政府通過購買服務委托保險公司代理的可能性，但前提必須是政府或其相關部門有這個愿望。補充性醫(yī)療保障，就應當交給市場，政府的職責就是制定規(guī)則、實施監(jiān)管，并通過一定的政策杠桿進行調(diào)節(jié)，促進或限制其發(fā)展。

具體到現(xiàn)階段中國醫(yī)療保障體系，目前主要由職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助組成。根據(jù)制度設計，三項社會醫(yī)療保險制度將覆蓋全民，且這些制度將逐步整合，第一步是城鄉(xiāng)居民兩個制度的整合，即把農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度整合成城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度，將來還要將其與職工基本醫(yī)療保險制度整合成為全民基本醫(yī)療保險制度。按照這個思路，農(nóng)村合作醫(yī)療制度將不再是一個獨立的制度，因而政府也不會將農(nóng)村合作醫(yī)療單獨交由保險公司代理。更重要的是，依照社會保險法和相關法規(guī)，這些保障項目應當由社會保險部門和民政部門直接經(jīng)辦，并且項目之間、地區(qū)之間需要有效銜接，以適應人口流動和勞動力市場一體化的需要，這必然要求經(jīng)辦部門及其工作規(guī)則和工作信息統(tǒng)一起來，否則服務不能到位、保障目標不能達成。從這一點出發(fā)，保險公司代理社會醫(yī)療保險業(yè)務的可能性將逐步降低。

因此，保險公司在醫(yī)療保險領域的主業(yè)不是代理社會醫(yī)療保險業(yè)務，而是自己主辦商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，這種保險是補充性醫(yī)療保險，即為具有購買能力的社會成員提供社會醫(yī)療保險責任范圍之外、保障水平之上的那部分風險的保障服務。據(jù)此，我們建議保險公司著重關注以下問題：一是研究補充性醫(yī)療保險需求。任何社會中，都有窮人和富人，他們應當享有同樣的基本醫(yī)療保險，但補充性醫(yī)療保險并非人人都有，所以保險公司的服務對象應當定位于中等收入及以上人群，要深入細致地分析這個群體在已經(jīng)具有基本醫(yī)療保險之后，還需要怎樣的醫(yī)療保險？二是設計具有針對性的醫(yī)療保險產(chǎn)品。各類人群，其身體狀況不同、收入水平不同、生活質(zhì)量要求不同，醫(yī)療保障需求就不同，應當設計不同的醫(yī)療保險產(chǎn)品，提供不同的疾病風險保障服務。三是經(jīng)營管理人才準備。人力資源是第一資源，醫(yī)療保險是比較復雜的保險項目，尋求損失分布、進行產(chǎn)品設計、銷售、核保、理賠和后臺支撐等需要有一批專業(yè)人士，但目前保險公司的技術力量與之不相適應，歷史數(shù)據(jù)積累不夠，資源投入也不足。經(jīng)營醫(yī)療保險，不僅意味著保險公司業(yè)務結構的調(diào)整，更重要的是保險公司的全面轉型。轉型需要代價，需要充分的準備。

對于政府及其有關職能部門而言，需要按照“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的方針行政。一是要在已經(jīng)實現(xiàn)制度全覆蓋的基礎上，千方百計實現(xiàn)人員全覆蓋，盡快讓全國人民享受社會醫(yī)療保險。二是要秉持“保基本”原則，合理確定社會醫(yī)療保險的保障待遇水平，并在病種目錄、診療目錄、藥品目錄、定點醫(yī)院、定點藥店和報銷比率等方面嚴格把關。三是要積極探索社會醫(yī)療保險管理服務體制機制創(chuàng)新，社會醫(yī)療保險部門可以利用商業(yè)保險公司的有利因素在社會醫(yī)療保險管理中引入市場機制，提高社會醫(yī)療保險體系運行效率，在保證決策權和監(jiān)督權的前提下，讓商業(yè)保險公司承擔部分服務工作，例如購買服務、代辦業(yè)務等，降低社會醫(yī)療保險運行成本，造就雙贏乃至多贏的局面。

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Medical Security: the Mutual Promotion of Social Insurance and Commercial Insurance

Wenjiong He (Zhejiang University, Hangzhou,310027)

In the medical security systems, social insurance and medical assistance are basic security system, while cooperative insurance and commercial insurance are supplementary insurance system. The limitation of liability and benefit level of social medical insurance depend on people’s security requirements against disease risk and the government’s fundamental responsibility, which must be determined by legal procedures. While commercial insurance provides security for those who can afford programs covering more benefi ts and withstanding higher risks beyond the social medical insurance. Therefore, the commercial insurance companies have to strengthen demand analysis and product design. Besides, they must improve their management level and talent team. The government departments need to grasp the principle of “basic security”, promote the transformation from “full-covered system” to “ universal coverage”, and explore the system innovation of medical insurance.

social medical insurance, commercial insurance, mutual promotion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-23-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.4

2013-9-9

何文炯，教授，博士生導師，浙江大學社會科學研究院副院長、中國保險學會副會長、中國醫(yī)療保險研究會常務理事，主要研究方向：社會保障、風險管理、保險、精算。